Is CGT gelijkwaardig aan antipsychotica? Nieuwe vergelijkingsstudie.

Gedachten Uitpluizen

In de richtlijnen worden zowel antipsychotica als CGT geadviseerd als belangrijke behandelingen voor psychose. In de praktijk staan antipsychotica meestal voorop, en als iemand pillen weigert maar wel wil praten, wordt dat meestal (op zijn minst) een blijvend onderhandelonderwerp van gesprek. We willen toch dat iemand medicatie accepteert. Als iemand niet wil praten, maar wel pillen accepteert, is dat minder een gevoeld probleem. Het idee lijkt te heersen dat pillen toch belangrijker zijn of beter werken dan psychotherapie; althans bij psychose. Maar is dat wel zo? De effecten die we kennen van CGT zijn eigenlijk de ‘aanvullende effecten‘ bovenop een andere, al lopende behandeling, namelijk bij patiënten die reeds antipsychotica gebruiken. Het ‘pure effect‘ is nauwelijks bekend. In de UK is nu de allereerste studie uitgevoerd waarbij (1) antipsychotica-gebruik vergeleken is met (2) alleen cognitieve gedragstherapie (CGT) zonder pillen, en (3) de combinatie van beide.

De participanten met psychose werden willekeurig toegewezen aan drie groepen: alleen CGT, alleen antipsychotica, of een combinatie van beide. De CGT behandeling betrof maximaal 26 sessies over een half jaar gespreid, plus eventueel 4 booster sessies door getrainde behandelaar. De dosis en merk van het antipsychoticum werden bepaald door psychiater die betreffende patiënt in behandeling had. De primaire uitkomst was de PANSS score, en secundaire uitkomsten depressie, angst, kwaliteit van leven en sociaal functioneren.

In totaal 75 deden patiënten mee: 26 kregen CGT, 24 antipsychotica, en 25 beide. Het betrof voornamelijk mensen met een eerste psychose.
Aan het einde was alles even effectief. Op een bepaald moment bleek antipsychotica in combinatie met CGT het meest effectief (ook statistisch significant), maar dat verdween later weer. De combinatie leek dus vooral sneller te werken. Het verschil tussen antipsychotica versus CGT was nergens significant; gemiddeld reageerden patiënten op beide verschillende behandelingen gewoon even veel. Wel was er een verschil in gevonden bijwerkingen; die waren meer aanwezig bij medicatie-behandeling.

De resultaten zijn veelbelovend en geven een eerste bewijs dat het veilig is om CGT, antipsychotica en de combinatie van beide met elkaar te vergelijken; en dat ze alle drie effectief kunnen zijn. De eerste indruk is dat CGT niet onderdoet voor medicatie. En dat ondersteunt het idee dat indien patiënten wel willen praten maar liever geen pillen slikken, dit met de huidige behandeladviezen vanuit de richtlijn wellicht goed geaccepteerd kan worden. Het betrof echter een kleine studie, dus de conclusies kunnen niet te sterk worden neergezet. Op basis hiervan wordt nu een grotere studie opgezet.

Morrison, A.P., Heather, L., …, P.M. Haddad (2018). Antipsychotic drugs versus cognitive behavioural therapy versus combination of both in people with psychosis: a randomised controlled pilot and feasibility study. Lancet Psychiatry, 5, 411-423.

Artikel

Review: acupunctuur en psychose

Gedachten Uitpluizen

Wereldwijd toegepast maar nooit regulier geworden in ons land: acupunctuur! Werkt deze traditionele Chinese geneeskunde gunstig op de symptomen van en rondom psychose? De auteurs deden een review naar effecten. Hoe slaapverwekkend was dat?

Veel alternatieve geneeswijzen proberen voet aan de grond te krijgen in de reguliere geneeskunde. En zoals dan gebruikelijk, moeten die geneeswijzen onderzoekingen kunnen overleggen die aan wetenschappelijke standaarden voldoen om tot een beoordeling te komen. Dit geldt ook voor het aandachtsgebied van de auteurs van dit artikel: acupunctuur in de psychiatrie. Hun vraag: werkt acupunctuur voor positieve en negatieve psychoseklachten en voor cognitieve problemen? De auteurs wilden de beschikbare bewijzen tegen het licht houden middels een review-onderzoek.

Na een zoektocht in databanken van Medline, ScienceDirect, Cochrane Library, Scopus en ERIC, en met de kwaliteitskenmerken voor wetenschappelijk onderzoek in de hand van het Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analysis (PRISMA)-protocol, vonden ze 26 geschikte acupunctuurstudies met samen 1.181 patiënten met psychose (‘schizophrenia’): 7 RCT’s, 12 gevalsstudies en 7 reviewstudies.

De eerste studievraag was of acupunctuur veilig is voor de patiënten en of de behandeling goed verdragen wordt. Het antwoord is simpelweg ja. Geen probleem, mits onder zorgzame begeleiding.

Een belangrijke vraag was of positieve en negatieve psychose symptomen verbeteren door acupunctuur. Uit de meeste studies in deze review komt als antwoord van niet, ondanks dat oude gevalsbeschrijvingen uit China wel positief waren. Maar hier dus gevonden: de positieve en negatieve symptomen verminderen niet echt door acupunctuur. Wel stellen de auteurs dat hallucinaties zelf wellicht niet de goede uitkomstmaat behelzen, en dat lijdensdruk ten gevolge ervan passender zou zijn, of bijvoorbeeld het met minder medicatie kunnen functioneren. Enkele case-studies rapporteren dergelijke effecten. Verder concluderen ze dat cognitieve klachten, in het bijzonder het werkgeheugen, ook niet reageren op acupunctuur.

Op slaap werden wisselende resultaten gevonden in drie RCTs. Ook hier is het beperkend onhandig dat er geen cijfermatige uitkomsten worden gepresenteerd, alleen omschrijvingen. Eén studie vond duidelijke en objectiveerbare verbeteringen in de slaap na een reeks acupunctuur sessies. Maar een replicatiestudie vond die resultaten niet terug. Een derde RCT stelde een hogere subjectieve slaapverbetering en minder drop-out vast in de acupunctuurgroep dan in de Zopiclon-groep. Maar deze studie had geen objectiveerbare slaapvariabelen meegenomen.

De auteurs verschaffen de lezer geen tabellen of cijfers (effectgrootte, significantie), wat het artikel tot een minder goede review maakt. We concluderen dat volgens deze (wat slordig uitgewerkte) review acupunctuur veilig is, goed wordt verdragen, maar niks echt duidelijk bewijsbaars doet op psychoseklachten. Het lijkt wel positief op slaap te werken, wat voor psychose patiënten zeker relevant kan zijn. De auteurs stellen onderzoekingen voor om hun “Acupuncture–Dopamine–Sleep”-(ADS) hypothese te toetsen. Ze halen aan dat acupunctuur beschermende (“neuroprotective”) effecten op het dopaminesysteem zou hebben, wat weer positief zou zijn voor het slaap-waak-ritme. Maar dopamine houdt ook verband met psychose, dus het lijkt tegenstrijdig dat we op psychose dan niets vinden? Het klinkt erg speculatief.

van den Noort M, Yeo S, Lim S, Lee S-H, Staudte H, Bosch P. Acupuncture as Add-On Treatment of the Positive, Negative, and Cognitive Symptoms of Patients with Schizophrenia: A Systematic Review. Medicines. 2018; 5(2):29. PMID: 29601477 DOI: 10.3390/medicines5020029 Artikel

Groep mindfulness voor mensen die last hebben van stemmen horen

Gedachten Uitpluizen

Mindfulness is een staat van bewustzijn van het niet-oordelen en het accepteren van hier-en-nu ervaringen, zoals gedachten en lichaamssensaties. Stel dat je ook kan om mindful om te gaan met psychose, zoals stemmen horen, zou dat het lijden dan verminderen, en acceptatie van je psychose en jezelf bevorderen? Person-Based Cognitieve Therapie (PBCT) is een mindfulness groepsinterventie die dat beoogt. Maar werkt het ook?

PBCT integreert CGT-p en mindfulness, en is gericht op drie verschillende bronnen van lijden, te weten (1) overmatige achterdocht en disfunctionele opvattingen over stemmen (betekenisgeving aan symptomen), (2) zelf-ondermijnende reacties op psychose symptomen (bijvoorbeeld vermijdingsgedrag, vechten tegen de stemmen, piekeren), en (3) negatieve kernopvattingen over het zelf. De therapie bestaat uit 12 sessies van anderhalf uur, en combineert een leersituatie waarin de therapeut de richting van de oplossing aangeeft, een focus op positieve gedragsverandering, het doen van gedragsexperimenten en mindfulness oefeningen, en een sterke focus op leren door ervaring.

De aanpak werd ontwikkeld door een groep Britse psychose experts, die ook de eerste gecontroleerde studie uitvoerde naar groep PBCT voor mensen die last hebben van stemmen. In totaal 108 deelnemers met een diagnose schizofrenie of schizoaffectieve stoornis werden verdeeld in twee onderzoeksgroepen van ieder 54 patiënten. De ene groep kreeg groep PBCT (ondergebracht in 7 PBCT-groepen) en standaardzorg, de andere groep alleen standaardzorg. Beginmetingen werden verricht vooraf aan de indeling in de twee onderzoeksgroepen, en de uitkomsten werden geëvalueerd na afloop van de behandeling 4 maanden later, en bij follow-up na 10 maanden. Primaire uitkomstmaat was vergelijkbaar met ROM (Routine Outcome Monitoring), een maat voor algemeen psychologisch lijden (welzijn, problemen, functioneren, risico’s). Secundaire uitkomstmaat was de ernst van diverse aspecten van stemmenhoren, angst en depressie, en aan herstel gerelateerde doelen (bijvoorbeeld zelfvertrouwen). Ook werd de mate van deelname aan de PBCT-groepen gemeten.

Ofschoon er geen significante effecten gevonden werden op de primaire uitkomst, lieten de resultaten wel significante voordelen zien voor de PBCT-groepen in verminderd lijden ten gevolge van de stemmen, in het meer controle ervaren over de stemmen en in herstel. Dit is de eerste gerandomiseerde gecontroleerde studie naar groep CGT-p met dit effect. Ook rapporteerden de deelnemers in de PBCT-groepen niet alleen na afloop van de therapie lagere niveaus van depressie, maar ook bij follow-up.
Wat betreft de deelname aan de PBCT vielen er 8 deelnemers uit, 39 deelnemers (72%) namen aan minstens 8 sessies deel, en van hen die tenminste aan één sessie deelnamen, voltooiden 85% de therapie.
Kortom, groep PBCT lijkt behulpzaam voor het verminderen van depressie en last ten gevolge van stemmen horen, maar leidt niet tot betekenisvolle verbeteringen op het domein van welzijn, functioneren en acceptatie van psychose.

Chadwick, P., Strauss, C., Jones, A.M., Kingdon, D., Ellett, L., Dannahy, L., & Hayward, M. (2016). Group mindfulness-based intervention for distressing voices: A pragmatic randomised controlled trial. Schizophrenia Research, 175, 168-173. Artikel

Acceptance and Commitment Therapy voor depressieklachten na een psychose

Gedachten Uitpluizen

Acceptance and Commitment Therapy (ACT) is een derde generatie gedragstherapie die helpt om op een flexibele manier om te gaan met nare emoties, vervelende gedachten of lichamelijke sensaties, zodat er ruimte ontstaat om de aandacht te richten op de dingen die iemand echt belangrijk vindt in het leven. In eerder onderzoek bleek ACT ongeveer even effectief als cognitieve gedragstherapie bij de behandeling van depressie en angstklachten. Benieuwd of ACT ook een effectieve interventie is om depressieklachten te verminderen na een psychose?

Bij ACT wordt veel gebruik gemaakt van metaforen. ACT onderscheidt zich van de tweede generatie cognitieve gedragstherapie doordat de focus minder ligt op het verminderen van klachten en het veranderen of toetsen van gedachten, maar meer op het leren loskomen van vervelende gedachten. ACT is eerder onderzocht bij patiënten met psychotische stoornissen. Hieruit bleek dat ACT op positieve (psychotische) symptomen meestal geen effect heeft. Wel zorgde het in een studie voor minder klinische heropnames. Ook liet een andere kleine studie (N=27) zien dat ACT zorgde voor minder somberheidsklachten en minder negatieve symptomen.

De onderzoekers van deze studie waren benieuwd of ACT depressie kan behandelen bij mensen met een psychotische stoornis. Negenentwintig patiënten met een diagnose van zowel schizofrenie als een depressie werden gerandomiseerd over twee groepen. De ene groep kreeg ‘standard care’, wat inhoudt dat ze medicamenteus behandeld werden en ondersteunende contacten hadden via een gespecialiseerde tweedelijns instelling. De tweede groep kreeg naast de ‘standard care’ ook vijf maanden lang individuele sessies ACT aangeboden (gemiddeld 15 sessies). Na vijf en tien maanden waren er follow-up metingen.

Er werden twee verschillende vragenlijsten afgenomen om depressie te meten. Op de ene vragenlijst (CDSS) werd geen verschil gevonden tussen beide groepen. Op de andere vragenlijst (BDI-II) deed de ACT groep het iets beter qua depressieklachten vergeleken met de controlegroep. Dit verschil was er alleen bij vijf maanden follow-up, bij tien maanden follow-up was er geen verschil meer tussen de groepen. Dat gold ook voor psychologische flexibiliteit: effect direct na afloop, maar niet meer bij follow-up.

De onderzoekers zijn van plan de huidige studie te herhalen in een grotere studie. Hoewel de verschillen in depressie er niet meer waren bij 10 maanden follow-up zijn de voorzichtige resultaten bij 5 maanden positief wat betreft de afname in depressieklachten. Interessant zou zijn om in een vervolgstudie te kijken of mensen meer tijd investeren aan hun waarden (bijvoorbeeld werk, hobby’s of sociale contacten) ten gevolge van ACT. ACT is tenslotte niet primair gericht op het verminderen van klachten, maar heeft als voornaamste doel om weer moeite en tijd te investeren in dingen die je echt belangrijk vindt.

Gumley, A., White, R., Briggs, A., Ford, I., Barry, S., Stewart, C., … & Lidstone, E. (2017). A parallel group randomised open blinded evaluation of Acceptance and Commitment Therapy for depression after psychosis: Pilot trial outcomes (ADAPT). Schizophrenia research, 183, 143-150. Artikel

Zelfstigma – 2 uur CGT en weg ermee?

Gedachten Uitpluizen

Tijdens een acute opname met twee uur CGT de strijd aangaan met het zelfstigma van mensen met een psychose? Dat is de uitdaging die Lisa Wood is aangegaan en waar ze verslag van doet in dit artikel.

Zelfstigma is een veelvoorkomend en groot probleem bij mensen met een psychose. Onderzoek laat zien dat ongeveer de helft van de mensen met een psychose lijdt onder zelfstigma. En het is gerelateerd aan meer klachten, minder herstel, laag zelfbeeld, meer sociale isolatie en verminderde toegang tot zorg (vanwege terughoudendheid om open te zijn over de klachten).

Wat is zelfstigma eigenlijk? Als in de literatuur over zelfstigma wordt gesproken dan noemt men dat geïnternaliseerd stigma en wordt het gedefinieerd als de negatieve gedachten en oordelen die mensen metpsychische klachten hebben over zichzelf. Of kort gezegd: ze geloven dat de vooroordelen die bestaan over mensen met de klachten die ze hebben, ook voor henzelf waar zijn. Geïnternaliseerd stigma vormt samen met ervaren stigma (discriminatie die je hebt ervaren als gevolg van je psychiatrische diagnose) en geanticipeerd stigma (zorgen die je je maakt over mogelijke vooroordelen en discriminatie in de toekomst als gevolg van je psychiatrische diagnose) het begrip persoonlijk stigma.

In dit onderzoek worden twee verschillende interventies tegen persoonlijk stigma onderzocht: twee uur psycho-educatie over persoonlijk stigma (PE) en twee uur cognitieve gedragstherapie gericht op persoonlijk stigma (CGT). Deze interventies zijn bewust zo kort gehouden omdat ze werden toegepast op een acute opnameafdeling waar mensen maar kort opgenomen zijn. De onderzoekers wilden weten of het uitvoeren van de interventies haalbaar en effectief is in deze setting. De PE bestaat uit vier modules gericht op PE over psychose, stigma, myth-busten van stereotypes en omgaan met stigma. In de 1 of 2 CGT-sessies wordt een probleemformulering gemaakt van iemand’s persoonlijk stigma op basis van ervaringen met stigmatisering (ervaren stigma), gedachten en emoties rondom mogelijke stigmatisering in de toekomst (geanticipeerd stigma) en geïnternaliseerd stigma. Vervolgens wordt er een (klein) doel geformuleerd en wordt er een passende CGT-interventie ingezet of voorgesteld. Voorbeelden van interventies zijn normaliseren, gedragsexperimenten en het aanleren van vaardigheden.

De eerste vraag van de onderzoekers is positief beantwoord. Het bleek inderdaad mogelijk om deze interventies uit te voeren in een acute opname setting en mensen te motiveren voor deelname. Beide interventies werden aangeboden aan 15 patiënten. Er werden echter geen statistisch significante effecten gevonden van de interventies op de mate van zelfstigma, zelfbeeld, depressieve klachten over ervaren herstel. Dit is niet verwonderlijk gezien de opzet van de interventie (heel beperkt in tijd, geen follow-up, in acute fase van psychose), de beperkte grootte van de onderzoeksgroep en de hardnekkigheid van zelfstigmatisering.

Toch roepen de onderzoekers op om ook tijdens een acute opname met psychotische symptomen aan de slag te gaan met het tegengaan van zelfstigmatisering. Wil je meer weten? In Nederland doet Samen Sterk Zonder Stigma heel veel goed werk op dit vlak. Check https://www.samensterkzonderstigma.nl

Wood L, Byrne R, Enache G, Morrison AP (2018). A brief cognitive therapy intervention for internalized stigma in acute inpatients who experience psychosis: a feasibility randomized controlled trial. Psychiatry Res, Epub.

Artikel

UHR-diensten de enige manier om Duur Onbehandelde Psychose (DOP) te verminderen?

Gedachten Uitpluizen

Een doel van eerste psychose teams en vroege detectie bij psychose is om de duur van de onbehandelde psychose (DOP) zo kort mogelijk te houden. Hoe langer iemand rondloopt met een psychose zonder daar behandeling voor te krijgen, hoe slechter de prognose is. Bij de meeste reguliere GGZ instellingen is de DOP tussen de 22 en 150 weken. Het is dus heel belangrijk om de DOP actief terug te dringen door bijvoorbeeld Vroege Interventie Psychose (VIP) teams, maar helpen dit soort teams daadwerkelijk de DOP terug te dringen?
Mensen met een psychose komen via verschillende routes terecht bij zorginstellingen. De afgelopen jaren zijn er verschillende interventies ingezet om mensen met een psychose op te sporen om zo de DOP te verkorten. Zo zijn er interventies gericht op huisartsen, (online) nieuwsbrieven en websites met informatie over psychose en er zijn speciale VIP teams ontwikkeld (voor eerste psychose) alsook EDI-teams gericht op mensen met een verhoogd risico op het ontwikkelen van een psychose (UHR). Wat weten we over de effectiviteit hiervan? De onderzoekers van deze studie waren daar ook benieuwd naar en hebben een meta-analyse (een overzichtsstudie) uitgevoerd.

Deze overzichtsstudie nam alle beschikbare literatuur samen van studies die interventies onderzochten gericht op het verkorten van de DOP vergeleken met een controleconditie. Alleen studies die als uitkomstmaat de DOP hadden werden meegenomen. In totaal werden 16 interventiestudies meegenomen in de meta-analyse. De interventies die werden onderzocht waren VIP interventies, UHR interventies, interventies gericht op de samenleving (bekendheid en bewustzijn van psychose vergroten), interventies waarbij professionals getraind werden en multifocus (combinatie van andere soorten) interventies.

Als al deze interventies werden samengenomen bleek dat er geen duidelijk effect was in het verkorten van de DOP, vergeleken met de controlecondities. Deze bevinding kon niet verklaard worden door publicatie bias (de tendens om alleen studies te publiceren die een positieve uitkomst hebben) of het effect van outliers (studies met hele afwijkende resultaten). Vervolgens werden de interventies apart vergeleken met controlecondities. Hierbij bleek alleen UHR-aanpak de DOP te verkorten. Echter, dit resultaat was slechts op een enkele studie gebaseerd.

Hoewel deze resultaten niet motiverend lijken, zitten er wat kanttekeningen aan deze meta-analyse. Er bleek behoorlijk wat variatie te zitten in de onderzochte interventies en ook in de patiëntenpopulaties. Verder verschilde de manier waarop de DOP werd bepaald nogal per studie. Niet alle studies namen bijvoorbeeld hetzelfde punt vanaf wanneer je spreekt van een DOP als uitgangspunt. Hoopgevend is dat deze studie laat zien dat er wel aanwijzingen zijn dat interventies gericht op UHR patiënten effectief zijn en de DOP kunnen verminderen (zie ook Ising et al., 2016). Daar is dus vooralsnog de beste evidentie voor: het screenen en actief najagen van UHR levert ook detectie van eerste psychose op, waarbij dan de DOP een stuk korter is.

Oliver, D., Davies, C., Crossland, G., Lim, S., Gifford, G., McGuire, P., & Fusar-Poli, P. (2018). Can We Reduce the Duration of Untreated Psychosis? A Systematic Review and Meta-Analysis of Controlled Interventional Studies. Schizophrenia Bulletin. doi:10.1093/schbul/sbx166. Artikel

Ising, H. K., Kraan, T. C., Rietdijk, J., Dragt, S., Klaassen, R. M., Boonstra, N., … & Wunderink, L. (2016). Four-year follow-up of cognitive behavioral therapy in persons at ultra-high risk for developing psychosis: the Dutch early detection intervention evaluation (EDIE-NL) trial. Schizophrenia bulletin, 42(5), 1243-1252.

Wat zien we in zorgcontacten voorafgaande aan een eerste psychose?

Gedachten Uitpluizen

De meeste personen bij wie een eerste psychose wordt vastgesteld, hebben al eerder contact gehad met de geestelijke gezondheidszorg. Interessant is of er in die eerdere hulpverlening patronen van zorg te ontdekken zijn die zouden kunnen wijzen op specifieke vroege risicofactoren voor het ontwikkelen van een eerste psychose. In deze studie werd dat onderzocht voor een groep van jonge Amerikanen met een eerste psychose.

Er is steeds meer evidentie voor het belang van vroege detectie en interventie voor adolescenten en jongvolwassenen met een eerste psychose. Hoe eerder gestart kan worden met de behandeling van een eerste psychose, hoe groter de kans is op een gunstig lange termijn behandelresultaat. Een groep Amerikaanse onderzoekers wilde aansluiten bij eerder buitenlands onderzoek naar patronen in de geestelijke gezondheidszorg die voorafgingen aan toeleiding naar vroege interventieprogramma’s voor personen met een eerste psychose.

Men gebruikte elektronische gezondheidsregistraties en verzekeringsclaims van vijf grote integrale gezondheidssystemen in de USA om personen van 15 tot 29 jaar te identificeren met een eerste psychose. Vervolgens keek men naar het gebruik van de gezondheidszorg in de drie jaar voorafgaande aan de eerste psychose, en naar eerder gestelde diagnoses en voorgeschreven medicatie in die periode. Men onderscheidde in deze studie vier soorten zorgverlening, alle gepaard gaande met een DSM-diagnose, te weten: (1) eerstelijnszorg, (2) specialistische ambulante geestelijke gezondheidszorg, (3) acute hulpverlening, en (4) klinische opname. Patronen in het gebruik van voorgaande zorg bij de groep met een eerste psychose (624 personen) werden vergeleken met die bij een groep zorgverzekerden uit de algemene populatie (1851 personen) en met die bij een groep personen met een eerste unipolaire depressie (1862 personen).

Vergeleken met de groep uit de algemene populatie bleek de groep met een eerste psychose veel meer zorgcontacten te hebben gehad binnen alle vier soorten zorgverlening, maar deze verschillen waren minder uitgesproken naarmate er meer tijd zat tussen deze contacten en de eerste psychose. De verschillen betroffen vooral de klinische opnames en de acute hulpverlening. Eenzelfde tendens werd gezien met betrekking tot de groep met een eerste depressie, maar die verschillen bleven stabiel in de drie jaar voorafgaande aan de eerste diagnose.

Kortom, de belangrijkste conclusie is ten eerste dat 60% van de mensen met psychose in het jaar daarvoor al gezien was binnen de GGZ. De meesten dus. Verder is het zo dat voorgaand algemeen gebruik van basis ggz of specialistische ggz niet duidelijk verschillend was tussen hen die later een eerste psychose of hen die later een depressie ontwikkelden. Het gebruik van klinische opname en acute hulpverlening daarentegen wel: dat lijkt een meer specifieke risicofactor te zijn voor de groep met een eerste psychose.

Simon, G.E., Stewart, C., Hunkeler, E.M., Yarborough, B.J., Lynch, F., Coleman, K.J., …Carell, D.S. (in press). Care pathways before first diagnosis of a psychotic disorder in adolescents and young adults. American Journal of Psychiatry. Artikel

CGT voor ultrahoog risico (UHR) – een review

Gedachten Uitpluizen

Na decennia van opvallen en opstaan is het dan afgelopen decennium eindelijk gelukt om de geestelijke gezondheidszorg empirisch onderbouwde werkzame methoden voor de detectie en behandeling van UHR te bieden. In dit artikel van Nederlandse bodem geven de auteurs een overzicht van de actuele stand van zaken rond UHR en ze geven een spannende blik op de ontwikkelingen die komen gaan.

Alle lezers van de GU Nieuwsbrief zijn met de termen ultra high risk (UHR) -ook aanduid als at risk mental state (ARMS)- voor psychose bekend. UHR is geen stoornis, maar een risicoprofiel dat kan ontstaan door interacties van uiteenlopende factoren zoals onder andere persoonlijkheid, angst en depressie, drugsgebruik, traumatisering, biologische en aanlegfactoren. Drie UHR profielen worden momenteel onderscheiden, allen gecombineerd met achteruitgang in functioneren: 1. milde psychotische klachten (‘attenuated psychosis’), 2. eerstegraads familiare belasting met psychose of 3. maximaal 7 dagen psychose met spontaan herstel (‘brief limited intermittend psychotic symptoms’, BLIPS). CGT is in Europese standaarden erkend als de eerste keuze voor behandeling voor UHR; het is effectief en kostenbesparend en ten opzichte van eveneens werkzame psychofarmacotherapie heeft het minder nadelige bijwerkingen en wordt het beter verdragen.

Hoe kan CGT het zo goed doen? Ten eerste, UHR cliënten voelen dat ze de controle over hun mentale vermogens aan het kwijt raken zijn, maar ze staan in dit stadium nog zeker (juist!) open voor hulp en voor alternatieve verklaringen voor wat ze meemaken. Ten tweede, UHR heeft alles te maken met betekenisgevingsprocessen ‘gone wrong’ en dat is een kolfje naar de CGT hand. Immers, UHR cliënten krijgen onder invloed van dopaminedysregulatie in het striatum de opmerkelijke sensatie dat schijnbaar willekeurige en soms ook wel vreemde stimuli ineens van bijzonder belang lijken. Die stimuli schreeuwen als het ware om uitleg (‘aberrant salience attribution’). Vervolgens ontwikkelt de cliënt verklaringen die helaas vaak onjuist zijn door vertekeningen vanuit dysfunctionele cognitieve tendensen: juming to conclusions, emotioneel redeneren, covariatie-bias, en zo meer.

CGT grijpt in op deze processen door psychoeducatie en oefeningen die waanvorming helpen voorkomen over de cliënt’s vreemde zintuiglijke of achterdochtige ervaringen. Aldus wordt de transitie naar een psychose, als de behandeling aanslaat, geblokkeerd; een (groeps)effect dat voor zover we weten in elk geval drie jaar behouden blijft. Om deze reden verdient vroege detectie en interventie van UHR een plaats in GGZ –instellingen. Het bespaart persoonlijk leed, geld (26 miljoen in 10 jaar) en een significant percentage toekomstige psychosen (15% over 10 jaar).

Helaas slaagt CGT voor UHR er nog niet goed in om het sociaal functioneren en co-morbide klachten zoals angst en depressie te verbeteren. Daarom is er een roep in het veld om de ‘at risk’-profilering te verbreden. Psychose-preventie is zeker mooi, maar nog beter zou preventie van elke vorm van ernstige multidimensionele problematiek zijn (waarvan psychose als ernst-indicator vaak een onderdeel is). Bij een uitbreiding van het detectie- en interventie-instrumentarium wordt bijvoorbeeld gedacht aan at risk factoren zoals vlak affect, (subjectieve) motorische problemen, sociale isolatie, lijden onder de eigen achterdocht en traumatisering. In de toekomst zouden dan interventies gepersonaliseerd worden aangeboden op basis van het persoonlijke risicoprofiel.

Een andere, fundamentelere kwestie is of het hele UHR concept en alle uitwerkingen daarvan wel de juiste insteek is. Onder andere de Nederlandse Jim van Os (1) bestrijdt het UHR-paradigma en hij pleit voor een maatschappelijke aanpak (‘public health’) om multidimensionele psychiatrische problematiek te voorkomen. De eveneens Nederlandse auteurs van dit artikel, Mark van der Gaag, David van den Berg en Helga Ising wuiven de kritiek bij het UHR-concept niet weg. Ook staan ze niet onwelwillend tegenover een uitbreiding van de detectie (zie boven), maar dan wel in mental health vooralsnog; ze achten een brede public health benadering praktisch moeilijk uitvoerbaar en er is vooralsnog geen enkel empirisch bewijs geleverd van enige klinische of kosten-effectiviteit van een public health benadering. Voor werkers in UHR vroegdetectie en -interventie is het zeker zinvol deze discussie te volgen: we zullen er vaker over horen op de (inter)nationale podia!

 
(1) van Os, J, Guloksuz, SA (2017).Critique of the “ultra-high risk” and “transition” paradigm. World Psychiatry,16, 200-206. DOI: 10.1002/wps.20423

Van der Gaag, M, van den Berg, D, Ising, H. (2017). CBT in the prevention of psychosis and other severe mental disorders in patients with an at risk mental state: A review and proposed next steps. Schizophrenia Research. Available online 30 August 2017.
Artikel

Cognitieve problemen: risicofactor voor of gevolg van psychose?

Gedachten Uitpluizen

Cognitieve problemen zijn een belangrijk kenmerk van psychotische stoornissen. En ze worden ook gevonden in mensen met een Ultra High Risk (UHR) status. De cognitieve problemen bestaan dus al -zij het in mindere mate- voordat mensen een psychotische episode doormaken. Dit interesseert onderzoekers en clinici al tientallen jaren omdat daar wellicht een mogelijkheid ligt voor preventie van psychose. Kan cognitieve remediatie een rol spelen in het voorkomen van de transitie naar een psychose? Dat zou een heel mooi en concreet aanknopingspunt bieden in de behandeling van mensen met een UHR-status.

In de afgelopen jaren is er dus veel onderzoek gedaan naar de rol van cognitieve problemen in de aanloop naar een psychotische stoornis. En toch blijft de vraag onbeantwoord of cognitieve beperkingen nu een risicofactor zijn voor het ontwikkelen van een psychose (een soort “vulnerability marker”) of dat ze het gevolg zijn van het ziekteproces tijdens een psychose?

Om dit te onderzoeken wordt er de laatste jaren steeds meer gebruik gemaakt van UHR-groepen. Deze worden dan afgezet tegen gezonde controles en mensen met een psychose. De resultaten van deze studies zijn wisselend. Over het algemeen kan worden gezegd dat beperkingen in verbaal leren en informatieverwerking voorspellend zijn voor psychose.  De auteurs van deze studie maken een interessante kanttekening bij de meeste studies die tot nu toe zijn gedaan. Zou het niet zo kunnen zijn dat we de verkeerde groepen met elkaar vergelijken? Slechts een relatief klein deel van de mensen met UHR krijgt een psychose en mogelijk worden de cognitieve beperkingen in deze groep te sterk “verdund” door alle mensen in deze groep die -gelukkig- uiteindelijk geen psychotische stoornis blijken te krijgen. Om die reden vergelijken de onderzoekers in deze studie vier groepen jonge mensen: (1) hulpzoekende controles (zonder psychoserisico); (2) mensen met een UHR-status die niet de transitie maken naar psychose; (3) mensen met een UHR-status die wél de transitie maken naar psychose en (4) vroege eerste psychose patiënten.

Eerst presenteren ze de data als de groepen 2 en 3 samen worden genomen. De UHR-groep wordt daarin dus als geheel meegenomen, net zoals in de meeste andere studies wordt gedaan. Dat wordt het beste weergegeven in deze grafiek:

Er werden geen significante verschillen gevonden tussen de UHR-groep (n=205) en de hulpzoekende controles (n=89). Wel scoorden de patiënten met een eerste psychotische episode significant slechter op verbaal leren, informatieverwerkings-snelheid en algemene cognitie.

In een tweede analyse splitsten ze de UHR-groep op in mensen die de transitie naar psychose wel hebben gemaakt (n=12) en mensen die de transitie niet hebben gemaakt (n=163). De gemiddelde follow-periode was 99 weken.  De transitiegroep is een kleine groep en de resultaten moeten dus voorzichtig worden geïnterpreteerd. Die laten echter wel een ander beeld zien dan de vorige grafiek:

Deze resultaten laten zien dat de mensen die de transitie naar psychose maakten qua cognitief profiel sterk lijken op de eerste psychose patiënten. En dat terwijl de meting zijn gedaan toen ze nog niet psychotisch waren. Het grootste significante verschil tussen de twee UHR-groepen werd gevonden op verbaal leren.

En wat betekent dit nu allemaal? De auteurs concluderen dat deze resultaten aantonen dat specifieke cognitieve problemen (met name verbaal leren) tijdens de prodromale fase een belangrijke marker zijn voor psychoserisico, meer nog dan algemeen cognitief functioneren. Daarnaast laten de resultaten zien dat er geen verslechtering in cognitief functioneren plaatsvindt tijdens de transitie naar psychose. Dit is indirect bewijs voor de hypothese dat cognitieve problemen eerder een risicofactor zijn voor het ontstaan van een psychose en niet zozeer resultaat van een neurodegeneratief proces tijdens de psychotische stoornis.

Er zitten veel haken en ogen aan deze studie en de conclusies die worden getrokken maar de kwestie die wordt onderzocht is interessant en de manier waarop dat wordt gedaan prikkelend. De auteurs adviseren longitudinaal onderzoek te doen naar de ontwikkeling van cognitief functioneren in mensen die vanuit een UHR-status de transitie maken naar psychose. Complex maar noodzakelijk om een antwoord te geven op de vragen die in deze studie worden opgeworpen. Werk aan de winkel dus!

Carrion, R.E., Walder, D.J., Auther, A.M., McLaughlin, D., Zyla, H.O., Adelsheim, S., Calkins, R., Carter, C.S., McFarland, B., Melton, R., Niendam, T., Ragland, J.D., Sale, T.G., Taylor, S.F., McFarlane, W.R., & Cornblatt, B.A. (2018).  From the psychosis prodrome tot he first-episode of psychosis: no evidence of a cognitive decline. Journal of Psychiatric Research, 96, 231-238. Artikel

PTSS klachten en dwanghandelingen verklaren een deel van het verband tussen seksueel misbruik en stemmenhoren

Gedachten Uitpluizen

Er is steeds meer bewijs voor een causaal verband tussen seksueel misbruik en het horen van stemmen. In klinische populaties zijn aanwijzingen gevonden dat deze relatie deels verklaard wordt door posttraumatische klachten, waaronder intrusieve herinneringen. Intrusies komen bij allerhande psychiatrische stoornissen voor. Intrusieve obsessies vertonen fenomenologische overeenkomsten met stemmen (beiden treden herhaaldelijk op) en daarnaast komt OCS relatief gezien vaker voor bij mensen met schizofrenie die stemmen horen. Ook komt OCS vaker voor bij mensen die seksueel misbruikt zijn in de kindertijd. Er is nu voor het eerst gekeken in de algemene bevolking of PTSS-klachten en dwangklachten ook die specifieke relatie tussen seksueel misbruik en stemmenhoren verklaren.

Er werd in deze studie gebruikt gemaakt van een grote groep (5788 mensen, vanaf leeftijd 16 jaar) uit de algemene Engelse bevolking. 2,2% rapporteerde seksueel misbruik en 0,8% het horen van stemmen. Er was een statistisch verband tussen die twee.

De gevonden relatie tussen seksueel misbruik en stemmenhoren werd deels verklaard door posttraumatische klachten en dwanghandelingen, maar niet door obsessieve gedachten, depressie en angst. De verklarende rol van PTSS-klachten is al eerder aangetoond in klinische studies (Hardy et al., 2016). Een opvallende bevinding was dat er geen hoofdeffect werd gevonden tussen obsessieve gedachten en stemmen horen. Misschien was het gebruikte meetinstrument niet gevoelig genoeg om zo’n effect te meten. Maar dit blijft een lastige zaak aangezien dwanghandelingen, gemeten zijn met dezelfde vragenlijsten, juist wel als verklarende factor werd gevonden. Dit is een verrassende relatie, niet bekend uit eerder onderzoek.

De auteur belicht dit vanuit een theoretisch kader, waarbij hij trichotillomanie, de aandrang om je haren uit te trekken (zonder dat er sprake is van obsessies), als een motorisch inhibitieprobleem beschrijft. Innerlijke spraak, dat in veel modellen gezien wordt als de basis van stemmen horen, kan ook worden gezien als motorische actie die te weinig wordt geïnhibeerd bij stemmenhoorders. Op die manier zouden dwanghandelingen een zichtbaar effect kunnen zijn van een specifieke verstoring door trauma die verklaart waarom ook de kans op stemmen horen groter is. Een andere verklaring kan zijn dat dwanghandelingen een gevolg zijn, en geen oorzaak van het stemmen horen. Dus als reactie op stemmen door bijv. ontregeling vanuit de stress, als coping met bepaalde belevingen, of wellicht als inhoudelijke reactie op opdrachtgevende stemmen.

Kortom, interessante bevindingen. PTSS klachten na trauma vergroten het risico op stemmen horen. En dwang als verklarende factor behoeft meer onderzoek. Belangrijk voor de klinische praktijk is dat deze bevindingen weer bevestigen hoe belangrijk het is om aandacht te hebben voor trauma’s in de kindertijd en PTSS-klachten bij mensen die stemmen horen, alsook adequate behandeling hiervoor aan te bieden.

McCarthy-Jones, S. (2017). Post-Traumatic Symptomatology and Compulsions as Potential Mediators of the Relation Between Child Sexual Abuse and Auditory Verbal Hallucinations.
Behavioural Cognitive Psychotherapy, 9:1-14. doi: 10.1017/S1352465817000686. ArtikelHardy, A., Emsley, R., Freeman, D., Bebbington, P., Garety, P. A., Kuipers, E. E., . . . Fowler, D. (2016). Psychological mechanisms mediating effects between trauma and psychotic symptoms: The role of affect regulation, intrusive trauma memory, beliefs, and depression. Schizophrenia Bulletin, 42 Suppl 1, S34-43. doi:10.1093/schbul/sbv17