Is het aantal sessies CGT van invloed op het effect van de behandeling?

Gedachten Uitpluizen

Mensen die ooit in hun leven een psychose krijgen, krijgen bijna altijd te maken met antipsychotische medicatie. Helaas is deze medicatie niet voor iedereen een succes; veel mensen hebben last van nare bijwerkingen of ervaren onvoldoende effect waardoor ze stoppen. Voor diegenen kan cognitieve gedragstherapie dan een effectief alternatief zijn. Maakt het dan uit hoe lang de behandeling duurt? En welke specifieke CGT interventies werken dan precies?

Het onderzoek is een vervolg op eerdere resultaten uit de ACTION studie (Assessment of Cognitive Therapy Instead of Neuroleptics, Morrison et al., 2014). Uit dit onderzoek bleek dat CGT bij mensen die geen antipsychotische medicatie gebruiken effectief is. De onderzoekers wilden in deze vervolgstudie onderzoeken wat het effect is van de hoeveelheid therapiesessies. Daarnaast wilden ze kijken wat het effect is van verschillende specifieke CGT interventies, zoals bijvoorbeeld cognitieve technieken of gedragstherapeutische technieken.

Deelnemers aan de studie waren tussen de 16 en 65 jaar en hadden ten minste zes maanden geen antipsychotische medicatie gebruikt, of hadden dit helemaal nooit gebruikt. Ten tijde van de studie hadden alle deelnemers nog last van psychotische klachten (klachten werden gemeten met de PANSS). Deelnemers werden gerandomiseerd over de treatment-as-usual groep (N=37) of de treamtent-as-usual + CGT groep (N=37). De CGT groep ontving maximaal 26 therapiesessies, inclusief 4 boostersessies. De therapeuten hielden bij welke specifieke interventies ze toepasten.

De duur van de behandeling blijkt van belang; elke extra CGT sessie verminderde de totale PANSS score met 0.6 punten. Geen van de specifieke CGT interventies bleek echter van significante waarde op het verminderen van de PANSS score. Wel werd gevonden dat als er een uitgebreide probleemformulering werd gemaakt in de eerste vier sessies dat de behandeluitkomst iets minder effectief was (hoewel dus niet significant). Aangezien de onderzoeksgroepen klein waren, en de bevindingen van de specifieke interventies in nog kleinere groepen werden gevonden, moeten de resultaten voorzichtig worden geïnterpreteerd. Ook zal het niet waarschijnlijk zijn dat elke toegevoegde sessie een even grote verbetering in klachten oplevert. Wel laat het zien dat de duur van de behandeling van invloed is op het behandelresultaat.

Morrison, A. P., Turkington, D., Pyle, M., Spencer, H., Brabban, A., Dunn, G., … & Grace, T. (2014). Cognitive therapy for people with schizophrenia spectrum disorders not taking antipsychotic drugs: a single-blind randomised controlled trial. The Lancet, 383(9926), 1395-1403.Artikel

Spencer, H. M., McMenamin, M., Emsley, R., Turkington, D., Dunn, G., Morrison, A. P., … & Dudley, R. (2018). Cognitive Behavioral Therapy for antipsychotic-free schizophrenia spectrum disorders: Does therapy dose influence outcome?. Schizophrenia Research. Artikel

Hoeveel patiënten reageren niet op een antipsychoticum?

Gedachten Uitpluizen

Bij welk percentage patiënten met een psychose slaan antipsychotica níet aan? En zijn daar voorspellers voor te vinden? Deze twee belangrijke vragen lijken eenvoudig maar zijn moeilijk te beantwoorden op basis van de huidige literatuur. In deze studie hebben onderzoekers daarom de respons van patiënten die meededen aan eerder verrichte RCTs naar de werkzaamheid van antipsychotica bestudeerd en antwoord gegeven op die twee vragen.

Ze hebben daarvoor de individuele data opgevraagd van 6.221 patiënten die meededen aan in totaal 16 RTCs. Een van de belangrijkste problemen bij het beantwoorden van de vraag naar non-respons is het verschil van mening over de definitie van respons. Om die reden hebben de auteurs vijf verschillende maten van respons genomen, waarvan er hier vier zullen worden uitgelicht. Met behulp van deze vijf verschillende maten kunnen ze met iedereen communiceren over de mate van non-respons. Interessant detail: alle RCTs werden (mede)gefinancierd door de farmaceutische industrie.

Twee veelgebruikte schalen in psychose-onderzoek zijn de PANSS (Positive and Negative Syndrome Scale) en de BPRS (Brief Psychiatric Rating Scale). Deze twee schalen worden op basis van een kort semigestructureerd interview gescoord. In alle 16 RCT’s werd gebruik gemaakt van ofwel de PANSS ofwel de BPRS. De auteurs berekenden welk percentage van deze patiënten totaal niet (PANSS/BPRS-reductie <0%) reageerde op het antipsychoticum waarop ze werden ingesteld, en vervolgens ook bij welk percentage patiënten er sprake was van een PANSS/BPRS-reductie van achtereenvolgens <25%, <50% en <75%.

En dit zijn de cijfers: de non-respons voor de cuf-off van <0% was 20%, voor de cut-off van 25% was het 43%, voor de cut-off van <50% was het 67% en voor de cut-off van <75% was het 87%. De interpretatie van deze cijfers vraagt wat ‘omdenken’, aangezien de non-respons en dus niet de respons wordt berekend. Op basis van deze cijfers kan geconcludeerd worden dat 20% van de patiënten die binnen een RCT worden ingesteld op een antipsychoticum daar helemaal niet op reageert of zelfs meer klachten krijgt (cuf-off van <0%). En maar liefst 43% bereikt geen minimum 20% klachtreductie. Je kunt dus kunnen zeggen dat 2 op de 5 patiënten geen baat bij antipsychotica heeft.

Verder werd onderzocht wat de voorspellers zijn voor non-respons. Dat blijken een jongere leeftijd van onset van de klachten, een lagere baseline ernst van de klachten en het antipsychoticum waarop de patiënt wordt ingesteld, te zijn. Het voert te ver om hier nu verder op in te gaan, maar deze resultaten geven wél stof tot nadenken en veel aangrijpingspunten voor verder onderzoek. Daarbij worden de belangrijkste vragen: wie geven we een antipsychoticum en welke geven we dan? Want uit deze meta-analyse blijkt dat medicatie bij lang niet iedereen behulpzaam is en er meer gedifferentieerd zal moeten gaan worden bij het instellen op een antipsychoticum. Sowieso betekenen de resultaten dat het belangrijk is om er in de klinische praktijk voor open te staan dat redelijk veel patiënten gewoon geen baat van de pillen hebben.

 

Samara, M.T., Nikolakopoulou, A., Salanti, G., & Leucht, S. How Many Patients With Schizophrenia Do Not Respond to Antipsychotic Drugs in the Short Term? An Analysis Based on Individual Patient Data From Randomized Controlled Trials. Schizophrenia Bulletin, epub. Artikel

Cognitieve gedragstherapie bij clozapine-resistentie schizofrenie

Gedachten Uitpluizen

Clozapine wordt geadviseerd wanneer standaardbehandeling met een regulier antipsychoticum niet aanslaat. Echter heeft 30-40% ook geen baat bij clozapine. Een groep Engelse onderzoekers vroeg zich daarom af of cognitieve gedragstherapie iets zou kunnen zijn voor de clozapine-resistente groep?

Clozapine is dus een middel dat geregeld nog effectief kan zijn, maar ook dat werkt nit altijd. Bovendien kan clozapine heftige en gevaarlijke bijwerkingen geven zoals een beroerte. Indien clozapine niet goed aanslaat wordt er vaak nog een ander antipsychoticum bij gegeven (augmentatie). Hiervoor is de wetenschappelijke onderbouwing zeer beperkt. CGT in combinatie met pillen heeft in verschillende meta-analyses een klein tot matig effect laten zien. Britse onderzoekers hebben zich nu in de FOCUS trial (Focusing On Clozapine Unresponsive Symptoms) erop toegelegd om te onderzoeken of CGT effectief is indien aangeboden voor clozapine-resistente patiënten met schizofrenie.

In totaal deden 487 mensen mee: 242 kregen CGT en 245 kregen treatment as usual (TAU). De meesten waren gediagnosticeerd met schizofrenie. De CGT-behandeling bestond uit maximaal 26 sessies gespreid over 9 maanden en indien nodig 4 booster sessies in het daaropvolgende jaar. De therapie werd aangeboden door een getrainde therapeut. Er werd gebruikt gemaakt van een specifiek cognitief model, en een op basis van de probleemformulering en met ‘shared decision making’ werden therapiedoelen samen met de patiënt bepaald. De belangrijkste uitkomstmaat voor de trial was de PANSS-totaalscore. Aan het einde van de behandeling (na 9 maanden) was er wel een gunstig effect te zien op de PANSS-score in de CGT-groep, maar het verschil verdween later (na 21 maanden) weer doordat mensen in de controlegroep ook vooruitgingen. In de CGT-groep rapporteerde men vaker persoonlijk herstel op een vragenlijst (ook statistisch significant).

De resultaten zijn wel interessant, sowieso is het aanbieden van CGT ook in deze specifieke groep veilig. Zelf gerapporteerd persoonlijk herstel neemt toe in de CGT-groep wat het idee ondersteunt dat maatschappelijk herstel voor patiënten soms meer prioriteit heeft dan herstel van symptomen, en dus ook een belangrijk onderdeel van de behandeling is. Alhoewel er niet geadviseerd kan worden om CGT als standaardbehandeling aan te bieden bij clozapine-resistentie, zou het bij sommige patiënten wel de moeite waard kunnen zijn om CGT te proberen. Bijvoorbeeld als iemand zelf ook de voorkeur geeft aan praten in plaats van weer een extra pil erbij te slikken. Tenslotte pleiten de onderzoekers ervoor om CGT al veel eerder in het zorgtraject aan te bieden omdat de patiënten er dan waarschijnlijk meer van kunnen profiteren.

Morrison, Pyle, Gumley, Schwannauer, Turkington, MacLennan, Norrie, Bowe, French, Byrne, Syrett, Dudley, McLeod, Griffiths, Barnes, Davies, Kingdon. FOCUS trial group (2018). Cognitive behavioural therapy in clozapine-resistant schizophrenia (FOCUS): an assessor-blinded, randomised controlled trial. Lancet Psychiatry. 2018 Aug;5(8):633-643. Epub 2018 Jul 11. Artikel

ZZD-Formele denkstoornis

Gedachten Uitpluizen

“Soms lijkt er iets raars te gebeuren met mijn gedachten en dan praat ik ineens anders dan anders…”

 

Ik spring van de hak op de tak!

Wat is het?

Misschien herken je dit wel: tijdens een gesprek raken je gedachten verward, je vindt het dan moeilijk om goed uit je woorden te komen. Soms blokkeren je gedachten of je merkt dat mensen je niet goed kunnen volgen. Ook komt het voor dat je erg associatief bent; je kunt dan moeilijk bij een verhaal blijven omdat je allemaal andere invallen krijgt terwijl je vertelt. Het kan zijn dat je dan last hebt van een formele denkstoornis.

Wat is een formele denkstoornis?

In de psychologie en psychiatrie worden twee vormen van denkstoornissen genoemd , de inhoudelijke denkstoornis en de formele denkstoornis.

Ten eerste de inhoudelijke denkstoornissen. Hiermee bedoelt men dat de gedachten en ideeën zelf verstoord zijn. Vaak gaat het om paranoïde wanen of overwaardige ideeën.

Ten tweede de formele denkstoornissen waarmee bedoeld wordt dat de vorm van het denken verstoord is. Voor de omgeving is het denken of de gedachtegang moeilijk te volgen. Iemand kan bijvoorbeeld te snel denken en spreken, moeilijk te volgen associaties hebben of problemen hebben de gedachten te verwoorden.

Hoe ontstaan formele denkstoornissen?

Formele denkstoornissen zijn deels bepaald door processen in de hersenen zelf en deels door de strategie of interpretatie van de persoon zelf die er last van heeft dat hij zich niet goed kan uitdrukken. Iemand gaat bijvoorbeeld heel snel praten omdat zijn gedachten door elkaar buitelen of iemand gaat heel traag praten om zeker te zijn dat hij niets vergeet te zeggen. Ook drugs en heftige emoties of stress hebben een negatieve invloed op het helder praten. Met een voorbeeld zal ik het duidelijker proberen te maken.

Tom is onzeker en in gezelschap denkt hij vaak dat mensen over hem roddelen. Deze gedachte maakt hem onzeker en angstig. Om zich wat relaxter te voelen blowt hij voor een feestje. Verder probeert hij zo min mogelijk de aandacht op zichzelf te vestigen en gaat hij gesprekjes uit de weg. De spanning en de drugs kunnen er voor zorgen dat zijn gedachten een mengelmoesje worden en hij in een gesprek niet goed uit zijn woorden komt. Tom is dan bang dat men denkt dat hij dom is. Hij besluit voortaan niet meer naar feestjes te gaan. Het sociaal isolement brengt weer meer gepieker op gang en zorgt ervoor dat Tom geen gesprekken heeft die wel lekker gaan.

Wat kun je eraan doen?

Mocht je regelmatig blowen dan kun je proberen dat te stoppen of te minderen.
Verder is het raadzaam om te kijken in welke situaties je vooral last hebt van de mengelmoes in je hoofd. Probeer die situaties eens anders te benaderen dan je gewend bent door bijvoorbeeld assertiever te zijn.

Een voorbeeld: Mariska merkt dat ze soms niets meer te zeggen weet in een gesprek. Haar gedachten stoppen dan even en ze is dan bang dat de ander haar saai of stom zal vinden. Ze is toen goed gaan opletten bij wie ze het wel of niet had. Ook is ze gaan kijken wat er gebeurde als ze expres even stilvalt in een gesprek en zegt dat ze even niet weet waar ze het over had. Dat bleek reuze mee te vallen: haar gesprekspartners hielpen haar zo weer op gang en keken niet verveeld of geïrriteerd.

En tenslotte: neem iemand in vertrouwen over je probleem. Dat kan een vriend of vriendin zijn maar ook een hulpverlener. Je kunt met een hulpverlener uitpluizen wanneer het mengelmoesje in je hoofd precies begint en wat het met je doet.

Triggert sociale uitsluiting paranoia, en welke rol speelt emotieregulatie hierbij?

Gedachten Uitpluizen

Migratie, een pestverleden, discriminatie, lage sociaal-economische status, een beperkt sociaal netwerk, gehoorbeperkingen, het behoren tot een seksuele minderheid, veelvuldig bekritiseerd worden, zijn allemaal risicofactoren voor het ontwikkelen van een psychose. Een gemene deler is de kans op sociale uitsluiting. Sociale uitsluiting is dus niet alleen een gevolg van de stoornis, maar kan er ook aan voorafgaan. Het is ook gebleken dat sociale uitsluiting de kans op achterdocht verhoogt. Maar bij wie vooral, en hoe werkt dat?

Bijzondere ervaringen kunnen ontstaan bij veel stress. Hoe deze ervaringen geïnterpreteerd worden maakt of iemand er hinder van ondervindt of niet. De interpretatie wordt voor een groot deel beïnvloed door onze emotionele toestand. Als je bijvoorbeeld dreigt je baan kwijt te raken (psychosociale stress ervaart) en je daarnaast bijvoorbeeld vaak somber of angstig voelt, dan kan het negatieve affect waarin je verkeert eraan bijdragen dat je psychotische symptomen ontwikkelt, en in het bijzonder wanen. Dit werpt de vraag op of kwetsbare individuen moeite hebben om op een adequate manier met hun emoties om te gaan, of dat emotieregulatie (ER) strategieën tekortschieten. Onhandige ER strategieën zoals het onderdrukken of vermijden van emoties, rumineren, catastroferen, jezelf of anderen de schuld geven, worden vaker gezien bij mensen die psychische klachten ervaren. Om hier meer over te weten te komen hebben Duitse onderzoekers nu de volgende twee hypothesen getoetst: (1) sociale uitsluiting leidt tot meer paranoia bij mensen met een verhoogd risico op psychose (UHR groep), (2) dit komt doordat de UHR groep minder goede emotieregulatie strategieën hanteert.
Aan het onderzoek deden mee: (1) 25 deelnemers met een ultrahoog risico op een eerste psychose (UHR), (2) 40 mensen met angststoornissen, en (3) 40 gezonde controles.

Sociale uitsluiting werd veroorzaakt met behulp van het Cyberball experiment. Hierin werd de deelnemer gevraagd om mee te doen aan een spelletje Cyberball waarbij de proefpersoon virtueel een bal moet overgooien naar twee andere virtuele deelnemers. De proefpersoon werd verteld dat het echte deelnemers zijn die elders in het gebouw achter een computer zitten. Voorafgaand aan het experiment werden vier negatieve emoties (schaamte, angst, verdriet en woede) op 11-punts schaal (1= niet van toepassing tot 11=volledig van toepassing) in kaart gebracht. De emotieregulatie strategieën werden met behulp van de ‘Cognitive Emotion Regulation Questionnaire’ gemeten, en paranoïde ideaties met de Paranoia Checklist. Daarna verliet de experimentleider de ruimte voor 60 seconden om zogenaamd naar de anders spelers te kijken. In werkelijkheid zijn er helemaal geen andere spelers en is het gedrag van de “spelers” bepaald door de experimentleider. Wat de proefpersoon nog niet weet, is dat hij alleen in het begin de bal twee keer toegespeeld zal krijgen. Daarna gaan de andere twee “spelers” hem negeren en blijven ze de bal onderling overgooien. Na het Cyberball-spel werd de proefpersoon gevraagd om aan te geven hoeveel deze het eens zijn met de stelling “Ik voel me buitengesloten, afgewezen, een buitenstaander” (op dit moment) op een 11-punts beoordelingsschaal variërend van 1 (niet van toepassing) tot 11 (volledig van toepassing). Ook werd een verkorte versie van de Paranoia Checklist afgenomen na afloop van het Cyberball experiment.

Uitleg van het experiment Cyberball

Uit dit onderzoek komt naar voren dat sociale uitsluiting in UHR-individuen voor meer achterdocht zorgt in vergelijking met de angstige en gezonde controles. Er wordt ook een verband gevonden tussen meer paranoia en een sterkere negatieve emotionele respons in vergelijking met de controles. Zowel de UHR-individuen als ook de angstige controles rapporteerden meer dysfunctionele ER strategieën. Er is geen eenduidig bewijs gevonden dat slechte emotieregulatie ook leidt tot meer paranoia.

Kortom: psychose risico hangt samen met sterkere achterdochtige reacties op buitengesloten worden. Dat leek hier niet duidelijk te verklaren door eventuele ongunstige emotieregulatie.

Lincoln, Sundag, Schlier, Karow (2017). The Relevance of Emotion Regulation in Explaining Why Social Exclusion Triggers Paranoia in Individuals at Clinical High Risk of Psychosis. Schizophrenia Bulletin, Volume 44, Issue 4, 6 June 2018, Pages 757-767, Artikel

Een Experience Sampling Method studie naar de interactie tussen trauma, negatief affect en paranoia

Gedachten Uitpluizen

Verschillende studies hebben zich de afgelopen jaren gericht op het aantonen van een relatie tussen het meemaken van traumatische gebeurtenissen en het ontstaan van psychotische ervaringen. Nu deze relatie duidelijk aangetoond is richten de laatste onderzoeken zich meer op hoe de relatie precies verklaard kan worden.

Om meer te weten te komen over hoe de relatie tussen het meemaken van traumatische ervaringen en het ontwikkelen van paranoia verklaard kan worden, werden twee hypothesen getoetst in deze studie. De eerste hypothese gaat ervan uit dat de relatie tussen trauma en paranoia verklaard wordt via affectieve processen (somberheid en angst). Het meemaken van iets traumatisch zorgt er bijvoorbeeld voor dat je somberder of angstiger in het leven staat, wat vervolgens tot psychotische symptomen kan leiden.

Hoewel negatief affect voorafgaat en voorspellend is voor paranoia, ontwikkelt niet iedereen die somber of angstig is paranoia. De tweede hypothese veronderstelt daarom dat traumatische gebeurtenissen kunnen leiden tot een kwetsbaarheid die ervoor zorgt dat je in het dagelijks leven sneller met negatief affect zal reageren op stress, wat je gevoeliger maakt om paranoia te ontwikkelen. Beide theorieën werden onderzocht in deze studie.

Zevenenzestig mensen (waarvan 80% student) deden mee aan het onderzoek. Psychotische ervaringen werden gemeten met de CAPE. Van de deelnemers had iedereen tenminste één psychotische ervaring als ‘vaak aanwezig’ gerapporteerd, en 32% ervoer ‘bijna altijd’ een psychotische ervaring. Deelnemers kregen gedurende 24 uur een smartphone met Experience Sampling Method (ESM) mee waarop meerdere keren per dag vragen moest worden ingevuld over onder andere achterdocht. De ESM werd gemiddeld voor 81% ingevuld. Ook werd een apparaat meegegeven waarmee de hartslag gedurende 24 uur werd bijgehouden.

Paranoia hing samen met de frequentie van trauma, herhaald trauma, en seksueel misbruik. De leeftijd waarop het trauma plaatsvond, niet-intentioneel trauma, intentioneel trauma gerelateerd aan misdaad en fysiek misbruik, hingen allemaal niet samen met paranoia. De aspecten van trauma die wel samen hingen met paranoia werden verder geanalyseerd om de eerste hypothese te onderzoeken; of de relatie tussen trauma en paranoia verklaard kan worden via negatief affect en hartslag. Dit bleek niet zo te zijn.

Wel werd gevonden dat de frequentie van trauma, een jongere leeftijd waarop het trauma plaatsvond en fysiek misbruik een versterkend effect (interactie) hadden in de relatie tussen negatief affect en paranoia. Dat betekent dat mensen met jonger en meer frequent trauma op een of andere manier sneller paranoïde worden als ze even somber of angstig zijn. Het ene symptoom steekt bij hen sneller het andere symptoom aan. Hun systeem is daarin dus kwetsbaarder, ze hebben minder weerbaarheid om naast hun angst of somberheid verder klachtenvrij te blijven.

De verzamelde data bestond uit een meting van slechts 24 uur, toch zijn de resultaten interessant. Hoe meer we te weten komen over hoe de relatie tussen trauma en psychose in elkaar steekt, hoe beter we namelijk kunnen inzetten op preventie. Uit deze studie volgt dus als aanwijzing dat we kunnen kijken naar hoe we de relatie tussen verschillende klachten weer kunnen verkleinen, eventueel door de impact van trauma te verminderen, om op die manier weerbaarheid te vergroten.

Krkovic, K., Schlier, B., & Lincoln, T. (2018). An experience sampling study on the nature of the interaction between traumatic experiences, negative affect in everyday life, and threat beliefs. Schizophrenia research. Artikel

Over de effecten van twee programma’s voor verbetering van sociale angst, cognitieve tendensen en overmatige achterdocht

Gedachten Uitpluizen

Bij de ontwikkeling en het in stand blijven van overmatige achterdocht spelen (volgens het Threat Anticipation model van Freeman) sociale angst en met name twee cognitieve tendensen een belangrijke rol, te weten springen naar conclusies (jumping to conclusions: JTC) en cognitieve inflexibiliteit (belief inflexibility). Geen wonder dus dat er programma’s ontwikkeld zijn om deze verschijnselen aan te pakken. Daarmee zou overmatige achterdocht kunnen verminderen. Maar welke programma’s beogen nu welk effect?

In deze studie werden twee programma’s onderzocht, namelijk het ‘Cognitive Bias Modification for Interpretation programma (CBM-i) dat vooral sociale angst beoogt te verminderen, en het Maudsley Review Training Programme (MRTP) dat gericht is op het verbeteren van informatie verzamelen vooraf aan het trekken van een conclusie (JTC), en op het verbeteren van cognitieve inflexibiliteit. Men hanteerde daarbij een multiple baseline cross-over design, ofwel 4 condities waarbij twee verschillende periodes voor baseline meting (14 en 21 dagen) gevolgd worden door om en om 5 sessies CRM-i en 5 sessies MRTP, waarna follow-up plaatsvindt. Hiermee wilde men onderzoeken of het combineren van deze twee programma’s zinvol en haalbaar is. Zouden de beoogde effecten van het ene programma wellicht ook gerealiseerd worden door het andere programma? En welk effect heeft elk programma op paranoia? Met andere woorden (1) heeft CMB-i ook een effect op JTC en cognitieve inflexibiliteit? (2) reduceert CMB-i ook paranoia? En (3) verbetert MRTP sociale angst? Tegelijkertijd wilde men vaststellen of CBM-i inderdaad effectief is voor sociale angst en of MRTP effectief is voor JTC en cognitieve inflexibiliteit. Ofwel (1) verminderen 5 sessies CBM-i gradaties van sociale angst? (2) verbeteren 5 sessies MRPT cognitieve inflexibiliteit en JTC? En (3) verminderen 5 sessies MRPT paranoia? Tot slot was men ook geïnteresseerd in de vraag of verandering in sociale angst, JTC en/of cognitieve inflexibiliteit samenhing met verandering in paranoia, ongeacht welke taak de verandering induceerde.

Aan het onderzoek deden 12 ambulante patiënten mee, acht mannen en vier vrouwen met een gemiddelde leeftijd van 39 jaar, allen met een diagnose uit het schizofrenie spectrum en met overmatige achterdocht. Aan elke onderzoeksconditie werden drie deelnemers toegewezen. Men vond het volgende. Na CBM-i verbeterde bij drie deelnemers de sociale angst en bij de helft verminderde de paranoia, maar CBM-i had geen effect op JTC en cognitieve inflexibiliteit. Het MRTP leidde bij 9 deelnemers tot verbeteringen in JTC en/of cognitieve inflexibiliteit, en bij 6 deelnemers tot vermindering van paranoia, maar slechts bij één deelnemer tot vermindering van sociale angst.

Ofschoon de resultaten van deze zeer beperkte studie niet gegeneraliseerd kunnen worden, lijkt het er op dat beide programma’s wel een positief effect hebben op paranoia en in geringere mate op sociale angst. Maar de effecten op JTC en cognitieve inflexibiliteit zijn toch specifiek voor het MRTP. Tot slot bleken er bij 10 van de 12 deelnemers relaties te bestaan tussen sociale angst, JTC, cognitieve inflexibiliteit en paranoia wat wijst op ondersteuning van het Threat Anticipation Model.

Dit zijn enkele resultaten die beloftevol zijn in het aanpakken van biases, waar dit tot nu toe nog altijd moeilijk was. Ben je geïnteresseerd in de inhoud van beide programma’s? Kijk er dan nog eens de volgende artikelen op na: Turner et al. (2011). Cognitive bias modification in the treatment of social anxiety in early psychosis: A single case series. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 39, 341-347, en Waller et al. (2011). Treating reasoning biases in delusions: A pilot study of the Maudsley Review training programme for individuals with persistent, high conviction delusions. Journal of Behavior and Experimental Psychiatry, 42, 414-421.

Hurley, J., Hodgekins, J., Coker, S., & Fowler. D. (2018). Persecutory delusions: effects of Cognitive Bias Modification for interpretation and the Maudsley Review Training Programme on social anxiety, jumping to conclusions, belief inflexibility and paranoia. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 61, 14-23. Artikel

Trauma -> dissociatie -> psychose?

Gedachten Uitpluizen

Zou een goede psychose-behandelaar ook dissociatie-behandelaar moet worden? De auteurs presenteren een studie naar samenhangen tussen traumaherinneringen, dissociatie en positieve symptomen van psychose. En de vraag rijst: geven wij dissociatie eigenlijk wel voldoende plek? Een goede Nieuwsbrief-kwestie! Lees verder, en bedenk tijdens het lezen af en toe dat ‘dissociatie’ als apart trefwoord niet voorkomt in het register van ons geliefde protocollenboek Gedachten Uitpluizen…

Relaties van herinneringen aan jeugdtrauma’s enerzijds met hallucinaties en betrekkingsideeën anderzijds zijn al vele malen vastgesteld in studies bij zowel patiënten als gezonde proefpersonen. De auteurs van de onderhavige studie wilden andermaal en gedetailleerd de relaties bestuderen tussen traumaherinnering (ELES), dissociatie (DES-II), hallucinatiegevoeligheid (LSHS-R) en betrekkingsideeën (REF). Op metingen in een steekproef van gezonde proefpersonen (N=472, studenten) verrichtten de onderzoekers eerst correlationeel onderzoek, gevolgd door mediatie-analysen om te bekijken of en in welke mate dissociatie de relatie verklaart tussen enerzijds traumaherinneringen en anderzijds hallucinatiegevoeligheid en betrekkingsideeën.

Niet verrassend kwamen veronderstelde uitkomsten uit dat traumaherinneringen samenhingen (p < 0.001) met: hallucinatiegevoeligheid, betrekkingsideeën en dissociatie (totale score alsook de drie dissociatie-subschalen). De relatie tussen traumaherinnering en hallucinaties werd voor ongeveer de helft verklaard door dissociatie. En de relatie tussen traumaherinnering en betrekkingsideeën werd voor ongeveer een derde verklaard door dissociatie.

Gaan we dissociatie-interventies nu een prominentere plaats geven? Verdient dissociatie een plek in assessment en casus conceptualisaties voor psychose? Scharen we dissociatie gelijk met andere invloedrijke biases, zoals JTC of BADE? Is een trefwoordvermelding in ons therapeutisch protocollenboek op z’n plaats? Het lijkt er op. Er is inmiddels zoveel evidentie.

Bellido‐Zanin G, Perona‐Garcelán S, Senín‐Calderón C, López‐Jiménez AM, Ruiz‐Veguilla M, Rodríguez‐Testal JF (2018). Childhood memories of threatening experiences and submissiveness and its relationship to hallucination proneness and ideas of reference: The mediating role of dissociation. Scandinavian journal of psychology, epub ahead of print. Artikel

Behandel achterdocht of piekeren en sla twee vliegen in één klap

Gedachten Uitpluizen

Zo simpel als deze titel klinkt, zo ingewikkeld zijn de statistische analyses die onder deze uitspraak liggen. Een groep wetenschappers is aan de slag gegaan om de relatie tussen psychotische symptomen (hallucinaties en achterdocht), neurotische symptomen (depressie, angst, piekeren, slapeloosheid) en middelengebruik (cannabis en alcohol) te onderzoeken. Ze deden dat in een groep van ruim 8500 mensen in de algemene populatie at baseline en nog eens bij 2400 mensen 18 maanden later.

Vernieuwend aan deze studie -naast de groepsgrootte en het longitudinale karakter- zijn de statistische analyses die zijn gebruikt. Er werd gebruik gemaakt van een dynamische Bayesiaanse netwerk analyses waarmee de relaties tussen de variabelen uiteindelijk in een figuur (een directed acyclic graph) mooi visueel gemaakt kunnen worden. Er werden grofweg twee analyses gegaan:

  • cross-sectioneel: hoe zijn de verschillende symptomen met elkaar verbonden op meetmoment 1 en meetmoment 2?
  • longitudinaal: hoe zijn de verschillende symptomen met elkaar verbonden tussen de verschillende meetmomenten?

Het antwoord op deze twee vragen kan het beste weergegeven worden in een figuur dat uit het artikel komt. Het bovenste blauwe blok staat voor meetmoment 1 en het onderste blauwe blok voor meetmoment 2. De blauwe pijlen geven de relaties weer tussen de symptomen op één meetmoment (dat zijn dus de resultaten van de cross-sectionele analyses). De rode pijlen geven de relaties weer tussen de symptomen op de verschillende meetmomenten (dat zijn dus de resultaten van de longitudinale analyses). De richting van de pijl geeft ook de richting van de relatie aan.

De resultaten van de cross-sectionele analyses laten zien dat piekeren een centrale rol heeft met directe effecten op slapeloosheid, depressie, angst en cannabisgebruik en indirecte effecten op cannabisafhankelijkheid en problematisch alcoholgebruik. Er is ook een relatie tussen piekeren en achterdocht gevonden maar die lijkt beide kanten op te gaan. Piekeren lijkt beperkt gerelateerd aan angst en hallucinaties. Verder blijken achterdocht en hallucinaties aan elkaar gerelateerd (over-en-weer) en hebben hallucinaties verder geen enkele directe link met een ander symptoom dat hier gemeten was (behalve dan een beperkte relatie met piekeren).

Directed Acyclic Graph of relationships between variables at the two time-points. Arrows within time points are blue, those linking variables across the two time points are red. The density of the arrows represents the strength of the links. Single arrows indicate a plausible causal link, arrows in both directions imply that the data are compatible with causal influences in either direction.

De resultaten van de longitudinale analyses (dus tussen de blokken op dit plaatje) laten zien dat gegeneraliseerde angst, piekeren, slaapproblemen en achterdocht op tijdmoment 1 sterk gerelateerd zijn aan zichzelf op tijdmoment 2. Dit wijst erop dat deze symptomen persisteren over de tijd. Hetzelfde geldt voor hallucinaties maar dan in mindere mate. En de verschillende vormen van middelengebruik zijn ook sterk aan elkaar gerelateerd. De enige duidelijke link tussen de psychotische en neurotische symptomen over tijd was die tussen achterdocht en piekeren (over-en-weer).

Deze studie laat zien dat de sterkste relaties werden gevonden binnen de symptomen: angst voorspelt angst, piekeren voorspelt piekeren en achterdocht voorspelt achterdocht. Symptomen zijn dus persistent over de tijd. Verder is er een duidelijke relatie tussen piekeren en achterdocht, zowel cross-sectioneel als longitudinaal. Deze symptomen versterken elkaar dus in ernst. Hierop concluderen de onderzoekers dat het behandelen van het ene symptoom ook effect zal hebben op de ernst van het andere en dat het hierbij mogelijk niet veel uitmaakt welk symptoom wordt gekozen. Interessant is dat er geen effect werd gevonden van cannabisgebruik op achterdocht tijdens meetmoment 2.

Hoe langer je naar het plaatje kijkt, hoe meer dingen op kunnen vallen. Deze analyses roepen veel nieuwe onderzoeksvragen op die dieper in kunnen gaan op de mechanismes onderliggend aan de relaties tussen de symptomen. En de auteurs lijken zich vooral zorgen te maken om het piekeren en roepen ons op daar aandacht voor te hebben en mee aan de slag te gaan.

Kuipers J, Moffa G, Kuipers E, Freeman D, Bebbington P (2018). Links between psychotic and neurotic symptoms in the general population: an analysis of longitudinal British National Survey data using Directed Acyclic Graphs. Psychological Medicine 1–8. Artikel

Maakt het uit of je patiënt zijn stemmen in het hoofd of door de oren hoort?

Gedachten Uitpluizen

Hoe stemmen horen beleefd wordt, verschilt per persoon. Al sinds de 19e eeuw zijn de wetenschappers het er nog niet over eens geworden of het uitmaakt of stemmen al of niet in het hoofd of door de oren gehoord worden. In dit recente onderzoek werd daarom een gedetailleerde analyse hiervan gedaan voor een groep van ambulante stemmenhoorders. Kan de eeuwenoude vraag eindelijk beantwoordt en ad acta gelegd worden?

Er is al behoorlijk wat onderzoek gedaan naar de verschillen tussen stemmenhoorders die hun stemmen als intern of extern waarnemen. Maar de resultaten spreken elkaar tegen. In eerder onderzoek is bijvoorbeeld gevonden dat externe stemmen korter aanhouden, pas ontstaan als iemand al een tijdje een diagnose heeft, en ook meer schadelijke effecten hebben omdat ze samen kunnen hangen met zelfverwonding en suïcidale gedachtes. Externe stemmen worden vaak ook als minder duidelijk ervaren. In een andere studie is gevonden dat externe stemmen vaak gepaard gaan met minder ziekte-inzicht, en dat ze frequenter optreden. Externe stemmen worden ook vaker geïnterpreteerd als afkomstig te zijn van een mens of een externe kracht of macht. Interne stemmen zijn negatiever, geven meer last en houden langer aan. Men ervaart er minder controle over en ze zijn geassocieerd aan depressies. Ook is de kans groter dat men stemmen heeft die commentaar of bevelen geven, of met elkaar een gesprek voeren. De interne stemmenhoorder hebben meer ziekte-inzicht en zien hun stemmen vaker als eigen, ook zijn ze ouder als ze voor het eerst een diagnose krijgen. Dit zijn best interessante bevindingen die echter weer door ander onderzoek zijn tegengesproken.

Een Zwitserse onderzoeksgroep heeft zich daarom nogmaals aan de vraag gewaagd of het voor de dagelijkse praktijk uitmaakt of stemmenhoorders hun stemmen als intern of extern waarnemen. Ze includeerden 66 stemmenhoorders uit een ambulante stemmengroep (bijna 70% was gediagnosticeerd met schizofrenie). Door middel van een stemmen-interview (Maastricht Voices Interview for Adults, MAVIA) werden verschillende kenmerken en lokalisatie van de stemmen onderscheiden. Op basis hiervan zijn drie groepen stemmenhoorders onderscheiden: (1) intern, (2) extern, en (3) gemengd (zowel intern als extern). De drie groepen werden vergeleken op socio-demografische variabelen en op klinische psychiatrische kenmerken.

Uit de resultaten blijkt dat interne stemmen net iets vaker voorkomen (45,5%) dan externe stemmen (37,8%); en 16,7% heeft interne en externe stemmen. Deze cijfers zijn vergelijkbaar met eerder onderzoek (McCarthy-Jones et al, 2012). Er is ook een aantal significante verschillen gevonden. Opmerkelijk was bijvoorbeeld dat patiënten met interne stemmen vaker beschermd of bij hun ouders woonden. In de groep die gediagnosticeerd was met schizofrenie (70% van de sample) waren het vaker de mannen die hun stemmen als intern waarnamen. De interne stemmenhoorders hadden minder sociale kwaliteit van leven. Mogelijk doordat deze groep ook vaker niet zelfstandig woont. Een andere bevinding was dat externe stemmenhoorders vaker last bleken te hebben van co-morbide klachten. Wat betreft de invloed van de stemmen, het zelfvertrouwen, kwaliteit van leven en algemeen functioneren waren er geen verschillen te vinden.

De onderzoekers concluderen dat het voor de klinische praktijk niet van belang is of de stemmen als intern of extern ervaren worden. Het gaat veel meer om de inhoud en de betekenis die de patiënt toekent aan zijn stemmen, die we dan weer samen met de patiënt kunnen uitpluizen!

Zanello, A., Badan Bâ, M., & Sentissi, O. (2018). Are there clinical differences between inner, outer or dual spatial locations of auditory verbal hallucinations? Psychiatry Research, 264:124-130. Artikel

McCarthy-Jones, S., Trauer, T., Mackkinnon, A., Sims, E., Thomas, N., & Copolov, D. (2012). New Phenomenological Survey of Auditory Hallucinations: Evidence for Subtypes and Implications for Theory and Practice. Schizophrenia Bulletin 40 (1), 231-235.