Virtual Reality (VR) behandeling voor paranoia werkt. En hoe!

Gedachten Uitpluizen

In Nederland heeft de eerste serieuze trial gelopen waarin cliënten met paranoia en veel vermijdingsgedrag (zoals niet buiten durven komen) met VR werden behandeld. In de virtuele wereld werden ze aan buiten-situaties blootgesteld en moesten ze oefenen met toenadering i.p.v. vermijding. Ook achterdochtige opvattingen werden onder de loep genomen. De effecten waren indrukwekkend. Zie hier voor meer wetenschappelijke achtergrond, zojuist gepubliceerd in The Lancet.

VR implementeren kost wat, maar veel GGZ-instellingen zijn ertoe bereid. De kosten voor de VR-apparaten dalen gestaag, hoewel het ontwikkel- en onderhoudswerk nog aan de prijs blijft.

Als u VR overweegt bij u in de instelling: CleVR verkoopt de apparatuur en software. Gedachten Uitpluizen biedt cursus om de therapie-uitvoer onder de knie te krijgen.

Cognitieve gedragstherapie ondersteund met exposure oefeningen in een virtuele omgeving (VR-CBT) wordt goed getolereerd en vermindert paranoia

Gedachten Uitpluizen

Op 9 februari is in The Lancet het onderzoek van Mark van der Gaag en Wim Veling gepubliceerd. De beide promovendi Roos Pot-Kolder en Chris Geraets zijn gedeeld eerste auteurs.

In zeven GGZ instellingen zijn 116 patiënten gerandomiseerd over VR-CBT en wachtlijst plus standaardbehandeling. De patiënten hadden een psychotische stoornis volgens DSM-IV en waren ondanks antipsychotische medicatie nog steeds sterk achterdochtig en zij vermeden in de afgelopen maand winkels, openbaar vervoer, café’s, en/of drukke straten.

De VR-CBT behandeling bestond uit 16 zittingen van een uur. De metingen waren bij baseline, na afloop van de behandeling (drie maanden) en bij een follow-up na zes maanden. De primaire uitkomstmaat was aantal contactmomenten, paranoïde gedachten, waargenomen sociale dreiging en ervaren angst zoals gemeten met ‘experience sampling‘. De experience sampling gegevens werden verzameld met een apparaatje ter grootte van een smartphone, waarbij op willekeurige momenten tienmaal per dag gedurende zes dagen 42 korte vragen beantwoord werden over de plaats, andere mensen, gedachten, gevoelens en gedrag.

De resultaten waren niet zoals gehoopt een toename van het aantal momenten samen met anderen, maar in het contact met anderen namen paranoïde gedachten sterk af p<0.0001, Cohens d = -1.49 en ook de ervaren angst p<0.0002, d = -0.75. Dit zijn beide grote effecten. Bij de 6-maanden follow-up bleven deze resultaten intact: paranoïde gedachten p<0.0001, d = -1.24; ervaren angst p=0.007, d = -.52. Maar ook het aantal momenten contact met anderen nam toe p=0.009, d = 0.50. Er is ook met vragenlijsten gemeten. Er hierbij werd gevonden dat met vergelijkbare maten dat zowel paranoïde wanen als betrekkingswanen en vermijdingsgedrag afnamen aan het eind van de behandeling, maar ook bij de zes maanden follow-up. De effect-sizes waren groot voor de paranoïde wanen en middelmatig bij betrekkingswanen en vermijdingsgedrag. Bij de DACOBS nam de schaal die sociale cognitieproblemen meet af. De items zijn daar: 'Mensen verwarren me', 'Ik ben vaak onzeker over wat mensen bedoelen', 'Mensen verrassen me met hun reacties', 'Ik begrijp niet waarom mensen op een bepaalde manier reageren', 'Als ik anderen hoor lachen, denk ik dat ze mij uitlachen'. Positieve en negatieve schema's over zelf en anderen bleven ongewijzigd. Bij de follow-up bleven dus alle effecten behouden en er kwamen er drie bij. Ze hadden vaker contact met andere mensen, de kwaliteit van leven nam toe en het ervaren stigma werd minder.

Bij mediatie analyse bleek dat de afname van vermijdingsgedrag en veiligheidsgedrag (34%) en het beter kunnen begrijpen van de bedoelingen van anderen (19%) een mediërend effect hadden op de afname van de paranoïde wanen zoals gemeten met de Green et al Paranoid Thoughts Scale. Bij de paranoïde gedachten in de contacten met anderen werd geen mediatie vastgesteld.

Dit zijn mooie bevindingen. De apparatuur voor virtuele behandelingen is onder handbereik en inmiddels veel betaalbaarder dan in 2014 toen de studie begon. CleVR is het bedrijf dat de apparatuur en software ontwikkeld heeft. De stichting Gedachten Uitpluizen gaat het beheer voeren over de training voor cognitief gedragstherapeuten om met de VR-apparatuur te kunnen werken en hoe de sociale vaardigheidstraining en het afbreken van veiligheidsgedrag in de virtuele wereld aangepakt wordt. Ook psychodrama-technieken kunnen ingezet worden voor een correctieve ervaring, het oefenen met nieuw gedrag en het falsifiëren van de harm expectancies. Gedachten Uitpluizen gaat zorgen voor de cursus, de slides, en het lesplan. Een trainingsaanbod kan in company verzorgd worden of anders via inschrijving bij Phrenos en/of Cure & Care.

Wim Veling heeft inmiddels samen met Mark van der Gaag en Maarten Vos subsidie gekregen voor een vervolgstudie, waarin VR-CBT vergeleken gaat worden met CBT plus in vivo exposure. Naast een poging de effecten te repliceren zal ook een kosteneffectiviteit studie en een cost utility analysis gedaan worden. Als de VR-behandeling inclusief apparaatkosten goedkoper blijkt te zijn dan in vivo behandeling, dan heeft de VR de toekomst voor de cognitief gedragstherapeuten in de psychosezorg.

De deelnemende instellingen waren Bavo, Dijk en Duin, Parnassia (alle drie Parnassia Groep), GGz Delfland, GGz Noord-Hollland Noord, Pro Persona, UMC Groningen en de Vrije Universiteit. De sponsor was NutsOhra die de subsidie toekende aan Mark van der Gaag. Roos Pot Kolder heeft aanvullende financiering verworven bij de Stichting tot Steun VCVGZ.

Link naar het artikel…..

Hier kun je een scene zien…

Er is ook een mooie docu gemaakt over een VR behandeling….

ZZD-Kritisch naar jezelf

Gedachten Uitpluizen

“Er is eigenlijk niemand zo streng voor mij, en zo negatief over mij als ikzelf”

Kritisch naar jezelf

Wat is het?
Als kind krijg je vaak te horen dat dingen niet mogen, bijvoorbeeld dat je niet op je bed mag springen, je niet alleen maar je toetje op mag eten, je niet moet schreeuwen etc. Hier is niks mis mee. Sterker nog, weten wat gepast en niet gepast is helpt ons om te functioneren in de wereld. Sommige mensen krijgen echter vaker dan anderen te horen dat dingen niet mogen, of dat ze dingen niet goed doen. Dit kan de vorm van kritiek aannemen. “Je cijfers zijn niet hoog genoeg”, “Je doet je best niet”, “Wat ben jij dom, zeg”, zijn hier voorbeelden van. Ook pestervaringen horen hiertoe.

Het krijgen van kritiek is akelig en kan je zelfbeeld negatief beïnvloeden.

Wat weten we ervan?
Als mensen veel kritiek hebben gekregen, of heel erg gewend zijn geraakt aan het krijgen van negatieve berichten, kunnen mensen deze berichten gaan internaliseren. Dit betekent dat mensen deze berichten in zichzelf gaan horen zonder dat, of voordat, deze daadwerkelijk door een ander geuit worden. “Dit gaat toch mislukken”, “Ik moet harder werken”, “Wat ben ik ook een sukkel”.

In wezen heb je het kritiek geven dan in jezelf opgenomen. Er wordt dan wel gesproken over een ‘interne criticus’. Dit fenomeen is voor bijna alle mensen herkenbaar. Kritisch zijn op jezelf heeft ook een hele mooie kant. Door kritisch naar jezelf te kijken, zie je wat er anders kan, en geeft het je gelegenheid om te groeien en te leren als mens. Maar als je te kritisch kijkt, wordt het in plaats van een kracht een valkuil en ga je je er vooral rot en minderwaardig door voelen. Het kan ook zijn dat je dingen uit de weg gaat vanwege deze kritische stem. Je maakt dan maar geen opmerking meer tijdens een vergadering, je spreekt mensen niet meer aan, of je zorgt niet goed voor jezelf of komt niet op voor jezelf.
Als je gevoelig bent voor buitengewone en opmerkelijke ervaringen, kan je deze interne criticus waarnemen als een stem van buitenaf, net zoals je deze bijvoorbeeld vroeger hebt gehoord. Het kan ook zijn dat je letterlijk de stem hoort van degene die jouw vroeger veel bekritiseerde. 

Je kan hier somber, boos of angstig van worden en het kan moeilijk zijn om hiermee om te gaan.

Wat kun je eraan doen?

In de eerste plaats is het al erg helpend dat je deze kritische kant, of stem, bij jezelf kan opmerken. Het is daarbij belangrijk om je te realiseren dat de inhoud van wat deze stem zegt, niets te maken heeft met jou als persoon. Soms helpt het om na te gaan wat deze stem voor je betekent en misschien is zelfs wel te herleiden waar deze vandaan komt of met welke ervaringen dit te maken heeft.

Begrijpen kan al wat rust en afstand geven. Sommige mensen helpt het om de negatieve berichten tegen te spreken. Anderen lukt het om ze te negeren. Als je het lastig vindt om dit soort technieken je eigen te maken, behoefte hebt aan meer handvaten of last blijft houden van negatieve gedachtes over jezelf, is het zinvol om met een psycholoog samen te werken aan het verminderen van deze klachten.

Binnen de Schema Therapie wordt gewerkt met modi. Dit zijn bepaalde kanten die in meer of mindere in iemand aanwezig kunnen zijn. De straffende of veeleisende ouder modus uit de schematherapie heeft overlap met het begrip interne criticus. Hier kun je iets lezen over de verschillende modi. Je kunt ook het boek “Patronen doorbreken” van Hannie van Genderen lezen. Mogelijk helpt dit je om je interne criticus beter te begrijpen en/hanteren.Kijk maar of je daarmee uit de voeten kunt.

Het belang van betekenisgeving bij psychotische ervaringen

Gedachten Uitpluizen

Psychotische ervaringen komen vaak voor onder mensen in de algemene bevolking. Voor sommigen betekent dit dat zij een verhoogde kans hebben om een psychotische stoornis te ontwikkelen. Dit geldt zeker niet voor iedereen, want er is een grote groep die geen last heeft en/of geen hulp zoekt voor de psychotische ervaringen. Nieuwsgierig naar welke rol betekenisgeving hierin speelt?

Mensen met psychotische ervaringen die hier geen hulp voor zoeken onderscheiden zich van een hulpzoekende groep in dat zij geen achterdocht, cognitieve problemen en negatieve symptomen ervaren. Ook zijn zij sneller geneigd hun ervaringen te normaliseren of spirituele / bovennatuurlijke verklaringen te zoeken. De huidige studie onderzocht dit nogmaals, maar dan met enkele nieuwe elementen. Ze bekeken of een hulpzoekende, klinische groep sneller hun psychotische ervaringen een achterdochtige of gevaarlijke betekenis geven vergeleken met een niet-hulpzoekende groep, en dus ook minder geneigd zijn spirituele of bovennatuurlijke verklaringen te geven. Hierin is het belangrijk dat beide groepen hun ervaringen beschouwen als van buiten komend (egodystoon).

Drie groepen werden met elkaar vergeleken. De hulpzoekende groep bestond uit mensen met een psychotische stoornis (N=84), de niet-hulpzoekende groep uit mensen uit de algemene bevolking met langdurige psychotische ervaringen (N=92) en de controlegroep bestond uit mensen uit de algemene bevolking zonder psychotische ervaringen (N=83). Door middel van interviews en vragenlijsten werd bij de eerste twee groepen onderzocht hoe de psychotische ervaringen eruit zagen en welke betekenis eraan gegeven werd. Vervolgens werden de groepen vergeleken bij het interpreteren van drie experimentele computertaken. De taken waren gericht op het bewust creëren van abnormale ervaringen. Deelnemers moesten bijvoorbeeld een kaartspel spelen waarbij de indruk wordt gewekt dat de computer iemands gedachten kan lezen.

De hulpzoekende groep was meer geneigd om achterdochtige interpretaties te geven in vergelijking met de niet-hulpzoekende groep. Ze hadden ook minder normaliserende en bovennatuurlijke verklaringen. De hulpzoekende groep verklaarde hun ervaringen verder als meer negatief, gevaarlijk, abnormaal en minder controleerbaar dan de niet-hulpzoekende groep. Wederom opvallend was dat de groepen niet verschilden in de mate waarin ze hun ervaringen externaliseerden (als egodystoon beschouwden). De computertaken, gericht op het bewust oproepen van abnormale ervaringen, werden wel als bedreigender ervaren door de hulpzoekende groep. De niet-hulpzoekende groep verschilde hierin niet van de controlegroep.

Deze studie bevestigt eerdere resultaten dat de manier waarop psychotische ervaringen worden geïnterpreteerd maakt of de ervaringen worden gezien als klachten. De hulpzoekende groep verklaart hun ervaringen als gevaarlijk, biologisch (‘er is iets ergs met me aan de hand’) en bedreigend, terwijl de niet-hulpzoekende groep bovennatuurlijke of spirituele verklaringen geeft. Klinisch betekent dit ten eerste dat de aanpak van cognitieve gedragstherapie goed aansluit: het gaat veelal om de betekenis die iemand aan ervaringen geeft. Specifiek lijkt het zinvol dat er binnen de behandeling aandacht uitgaat naar het normaliseren en het minder bedreigend en gevaarlijk interpreteren van psychotische ervaringen.

Peters, E., Ward, T., Jackson, M., Woodruff, P., Morgan, C., McGuire, P., & Garety, P. A. (2017). Clinical relevance of appraisals of persistent psychotic experiences in people with and without a need for care: an experimental study. The Lancet Psychiatry, 4(12), 927-936.

Artikel

Stemmen die opdrachten geven? Daag hun macht uit!

Gedachten Uitpluizen

“Een verwarde man zette vanmorgen de gaskraan in zijn appartement open. Buren vertellen dat hij psychische problemen heeft; hij praat vaak in zichzelf en discussieert met niet-aanwezige personen.”

“De verdachte van een dodelijke steekpartij in de metro blijft vastzitten. Hij is gedwongen tot behandeling in de psychiatrie en hij hoort stemmen. Zijn slachtoffer lijkt willekeurig te zijn gekozen. Er is geen sprake van een terroristisch motief.”

Dit zijn de nieuwsberichten die niemand koud laten. Gewone Nederlanders, omdat dit geweld onvoorspelbaar en oncontroleerbaar is. En omdat ze zich afvragen hoe het kan dat ‘zulke mensen’ los rondlopen. Stemmenhoorders zelf, omdat dit opnieuw voeding is voor verdere stigmatisering. En behandelaars, omdat we allemaal hopen dat dit nooit een van onze cliënten overkomt. En omdat we worstelen met de behandeling van imperatieve hallucinaties.

Max Birchwood en zijn collega’s doen al jaren onderzoek naar de behandeling van imperatieve hallucinaties (stemmen die opdrachten geven). In de COMMAND trial onderzochten ze de effectiviteit van cognitieve therapie voor imperatieve hallucinaties. Deze therapie is gericht op het uitdagen van: (1) het gebrek aan controle over het optreden van de stemmen; (2) de almacht van de stem (zoals het vermogen van de stem om de toekomst te voorspellen) en (3) het vermogen van de stem om de stemmenhoorder te straffen voor het niet opvolgen van opdrachten van de stem. De therapie is er dus op gericht om de gedachten over de macht van de stemmen te veranderen en daarmee de stemmenhoorder de kans te geven om zich te bevrijden van de noodzaak om de stemmen te gehoorzamen/tevreden te stellen. Het idee is dat daarmee de stress vermindert en er minder zelfbeschadiging of agressief gedrag optreedt.

In een eerdere studie is al aangetoond dat deze therapie effectief is (Birchwood et al, 2014) en de ervaren macht en gehoorzaamheid aan de stemmen vermindert. In het huidige artikel worden twee verdiepende vragen gesteld: (1) in welke mate voorspelt de ervaren (al)macht in het begin, de gehoorzaamheid aan de stemmen tijdens de laatste meting (na 18 maanden)? (2) en is de macht die mensen toeschrijven aan de stemmen een mediator van het behandeleffect?

Na een (vrij complexe) data-analyse concluderen de auteurs dat de ervaren almacht van de stemmen de beste individuele voorspeller is van de uitkomst na 18 maanden. Wanneer ze de analyses verder verdiepen, lijkt er een bredere factor te zijn die de uitkomst in belangrijke mate voorspelt. Deze factor wordt door de auteurs de cognitieve-affectieve dimensie van stemmen horen genoemd en deze bevat naast de ervaren macht ook trauma in de jeugd, depressie, hopeloosheid en suïcidale ideatie. Daarnaast vinden ze dat de afname in het machtsverschil (tussen de stem en de stemmenhoorder) inderdaad het therapie-effect medieert.

Wat is nu de belangrijkste boodschap volgens de auteurs van dit artikel? Ga bij mensen die last hebben van imperatieve hallucinaties aan de slag met cognitieve therapie en focus dan op het uitdagen van de macht van de stemmen. Maak de behandeling niet te breed of complex, maar richt je op deze ene factor en daag dus op allerlei mogelijke manieren eerst de macht van de stemmen uit.

Birchwood M., Michail M., Meaden A., Tarrier N., Lewis S., Wykes T. et al (2014). Cognitive behaviour therapy to prevent harmful compliance with command hallucinations (COMMAND): a randomised controlled trial. Lancet Psychiatry, 1, 23-33.

Birchwood M., Dunn G., Meaden M., Tarrier N., Lewis S., Wykes T., Davies L., Michail M., & Peters E (2017). The COMMAND trial of cognitive therapy with command hallucinations: predictors of outcome and change. Psychological Medicine, Artikel

Hechting en psychose

Gedachten Uitpluizen

Zijn mensen met psychose vaker onveilig gehecht? En gaan onveilige hechtingsstijlen samen met ernstiger psychosesymptomen? De auteurs van dit artikel voerden een meta analyse uit met data uit studies naar de relatie tussen hechting en psychose.

Naast veilige hechting worden drie vormen van onveilige hechting onderscheiden, te weten angstig-ambivalente/gepreoccupeerde hechting, angstig-vermijdende hechting en gedesorganiseerde hechting. Gedesorganiseerde hechting wordt in dit artikel beschreven als de combinatie van de eerste twee onveilige hechtingsstijlen, dus én zeer angstig-ambivalent én zeer vermijdend. We beschouwen de begrippen en hun betekenis verder als bekend.

Wat wisten we al?
Kwalitatief (review-)onderzoek toonde aan dat onveilige hechtingsstijlen geassocieerd zijn met een slechtere prognose en idem therapie-uitkomst bij mensen met psychose. Maar of er ook verband bestaat tussen hechting en de ernst en aard van psychoseklachten, dat is minder duidelijk. Er zijn matig sterke verbanden aangetroffen van de angstig-vermijdende stijl en tegenstrijdige verbanden voor de angstig-ambivalente hechting met de ernst van positieve en negatieve psychosesymptomen. Het probleem in het onderzoeksveld van hechting en psychoseklachten is dat veel van die studies matig of slecht van kwaliteit zijn: invalide hechtings-meetinstrumenten, te kleine steekproeven, mistige statistiek, dat soort dingen.

De onderzoekers vonden het daarom hoog tijd worden voor een kwantitatieve review van de bestaande onderzoeksliteratuur. De onderzoeksvragen voor deze meta analyse waren: hoe vaak komt (elk van de typen) onveilige hechting voor in de populatie van psychotische cliënten in vergelijking met de gewone populatie, en zijn er over het hele psychosespectrum (cliënten en niet-cliënten) verbanden tussen onveilige hechting en de ernst van psychoseklachten?

Uitkomsten van deze meta-analyse
25 Studies die aan de methodologische eisen voldeden (o.a. peer reviewed, voorzien van expliciete info over gevolgde statistische procedures, een valide assessment van zowel psychose als hechting, groepsstudie) vonden uiteindelijk hun weg naar deze meta-analyse.

De resultaten wijzen uit dat onveilige hechting significant vaker voorkomt bij cliënten met psychosen (76%) dan in de gewone populatie (38%).

Binnen de psychosespectrumgroep (cliënten en niet-cliënten samen) werd 38% gedesorganiseerde, 23% angstig-vermijdende en 17% angstig-ambivalente hechting gevonden. Positieve psychosesymptomen bleken een zwakke (<.30) maar wel significante correlatie te hebben met gedesorganiseerde hechting; dit verband werd met name gevonden in de groep van mensen met een ultrahoog psychoserisico (UHRp). Er werd geen correlatie gevonden tussen hechtingsstijlen en negatieve symptomen in de cliënten-psychosegroep, doch wel in de niet-cliëntengroep (matig verband met angstig-vermijdende hechting, zwak verband met angstig-ambivalente/gepreoccupeerde hechting).
De enige min of meer solide conclusies uit dit onderzoek zijn dat alle vormen van onveilige hechting vaker voorkomen bij mensen met psychose, en dat in het bijzonder de gedesorganiseerde hechting (zwak)geassocieerd is met positieve psychosesymptomen (zoals stemmen en wanen). De relatie tussen problematische hechting en psychose is niet verrassend, gegeven wat er reeds bekend is bij psychose cliënten over traumatisering en verwaarlozing in de jeugd, alsook de vaak gevonden verbanden tussen negatieve zelf- en ander-opvattingen enerzijds, en psychose klachten anderzijds.

Maar specifiek over hechting is meer onderzoek natuurlijk altijd interessant, bijv. om te kijken hoe de hechtingsstijlen precies tot grotere kans op psychose leiden, hoe het ook doorwerkt in actuele interacties, bijv. interacties met de hulpverlening.

Carr SC, Hardy A, Fornells-Ambrojo M (2018). Relationship between attachment style and symptom severity across the psychosis spectrum: A meta-analysis. Clinical Psychology Review. (59),145-158. Artikel

CGT-p via de telefoon?

Gedachten Uitpluizen

“Ik kom nauwelijks buiten, dus telefoontjes zouden weleens kunnen helpen.”

“…die intensieve therapievorm neemt een beetje teveel tijd van me in beslag.”

Het feit dat CGT een aanbevolen psychologische interventie is bij het bevorderen van herstel voor mensen met een psychose, wil nog niet zeggen dat er ook altijd gebruik van wordt gemaakt. Een van de drempels bij de implementatie zou kunnen zijn dat we nog te weinig weten over welke voorkeuren cliënten nu eigenlijk zelf hebben wanneer hen CGT wordt aangeboden.

CGT-p vindt meestal plaats in face-to-face contact; dat is ook de basis van de wetenschappelijke evidentie voor het effect van CGT-p. Maar bijvoorbeeld bij patiënten met een obsessief compulsieve stoornis (OCD) is een telefonisch CGT-aanbod ook effectief gebleken. Bij patiënten met psychose zijn verschillen in voorkeuren voor CGT-p nog niet echt goed onderzocht.

Een Britse onderzoeksgroep deed een poging. In hun onderzoek lieten zij patiënten met een psychose kiezen tussen vier verschillende vormen van CGT-p: (1) standaardzorg door een multidisciplinair team (TAU); (2) TAU plus een wekelijks telefonisch aanbod CGT-p plus een zelfhulp Herstelgids gedurende 9 maanden (TS); (3) TAU plus TS plus 12 tweewekelijkse op herstel gerichte groepssessies (HS) gedurende een half jaar; of (4) willekeurige toewijzing aan een van de drie genoemde opties. Het telefonische CGT-p aanbod was vergelijkbaar met reguliere face-to-face CGT-p en gebaseerd op procedures die eerder waren toegepast bij OCD.

Aan het onderzoek namen 89 cliënten deel. Hen werden de 4 opties voorgelegd waarbij ook gevraagd werd naar de reden van hun voorkeur en hoe sterk die voorkeur was. Slechts 3 kozen voor willekeurige toewijzing; 32 kozen voor standaardzorg; 34 voor telefonische ondersteuning; en 23 voor groepssessies. Er waren geen significante verschillen in de sterkte van hun voorkeuren. Deelnemers die standaardzorg kozen, zeiden overwegend dat therapie niet nodig was en dat ze tevreden waren over hun behandeling. Degenen die kozen voor de aanvullende groepssessies vonden het delen van hun problemen belangrijk, wilden graag sociaal contact, of hadden behoefte aan meer therapie. In de groep die de voorkeur gaf aan telefonische ondersteuning bleek o.a. het gemak van niet hoeven te reizen een rol te spelen, naast een afkeer van groepen.

Metingen werden verricht naar herstel en subjectieve beleving van psychose en naar de ernst van de symptomen. Ook de kwaliteit van de therapeutische relatie werd in kaart gebracht. Nametingen vonden plaats na 9 en na 15 maanden.

Het bleek ten eerste dat cliënten die de voorkeur gaven aan therapie boven standaardzorg het meeste last hadden van hun psychotische symptomen. Er waren geen significante verschillen tussen deelnemers die kozen voor TS of HS. De kwaliteit van de therapeutische relatie was vergelijkbaar met andere CGT-p trials. Belangrijke vraag is natuurlijk of er verschillen waren in effect op herstel en subjectieve beleving van psychose tussen standaardzorg en therapie. Daar bleek geen sprake van, noch na 9 noch na 15 maanden.

Ofschoon deze zogenaamde Patiënt Preferentie Studie methodische gebreken kent, is het de eerste in zijn soort bij cliënten met een psychose. Het laat zien dat cliënten sterke voorkeuren hebben voor specifieke vormen van therapie, waarbij in deze studie telefonische ondersteuning het meest populair bleek, maar sommigen ook zeker graag in een groep wilden praten. Bij therapie planning dient rekening te worden gehouden met verschillen in voorkeuren. Verder onderzoek naar de effectiviteit van het telefonisch aanbieden van CGT-p lijkt ook de moeite waard, zoals dat al plaats vindt voor CGT-p via internet of via app.

Haddock, G., Berry, K., Davies, G., Dunn, G., Harris, K., Hartley, S., …Barrowclough, C. (2017). Delivery of cognitive-behaviour therapy for psychosis: a service user preference trial. Journal of Mental Health, Dec 22: 1-8. Artikel

Social Recovery Therapy: een duwtje in de rug naar betaalde arbeid!

Gedachten Uitpluizen

Ondanks verbeteringen in behandeling, bereiken slechts weinig mensen met de diagnose schizofrenie duurzaam sociaal en functioneel herstel (minder dan 14%). Van de groep mensen met een niet-affectieve psychose keert slechts 10-20% terug naar betaalde arbeid. Vroege interventie heeft enig succes in het verbeteren van sociaal functioneren bij mensen met een eerste psychose, maar een substantieel deel van deze groep blijft kampen met sociale beperkingen. Meer specifieke interventies zijn dus gewenst! Lees meer…

Co-morbiditeit speelt een belangrijke rol bij jonge mensen met een eerste psychose, en we zien vaak dat er dan sprake is van uitval op school, opleiding, of werk, en verlies van sociaal contact, soms versterkt door complexe omstandigheden, zoals problematische gezinsdynamiek, victimisatie en sociale deprivatie. Bij zulke hoog risicovolle problematiek schiet een symptoomgerichte CGT nogal eens tekort bij het bevorderen van sociaal herstel.

Een Britse onderzoeksgroep (David Fowler e.a.) doet al jaren onderzoek naar de effectiviteit van CGT op het bevorderen van sociaal en functioneel herstel bij mensen met een eerste psychose. Men ontwikkelde een specifiek CGT-aanbod, primair gericht op het bevorderen van sociaal herstel: Sociaal Recovery Therapy (SRT). Het verschil met reguliere CGT is dat SRT grotendeels gericht is op gedrag, en de nadruk ligt op het bevorderen van positieve overtuigingen over zelf en anderen. De gedragstherapeutische technieken worden ook meer geïntegreerd met maatschappelijke psychiatrie (zoals dat bijvoorbeeld in Nederland is uitgewerkt in het FACT-model: Flexible Assertive Community Treatment). Hierbij wordt nadrukkelijk de samenwerking gezocht met familie en met nauw betrokken ketenpartners.

In eerder onderzoek naar het effect van SRT bij mensen met een eerste psychose (ISREP: Improving Social Recovery in Early Psychosis), was de primaire uitkomstmaat het aantal uren per week dat werd doorgebracht in gestructureerde activiteiten. Men zag dat in de groep van mensen met niet-affectieve psychoses die naast standaardzorg ook SRT kregen, significant meer uren per week werden besteed aan gestructureerde activiteiten, vergeleken met de groep die alleen standaardzorg kreeg. Soortgelijke resultaten zag men bij een tweede studie waarin SRT werd toegevoegd aan standaard vroege interventie. Maar het ontbrak nog aan metingen van de langere termijneffecten van SRT.

Om die reden werden alle deelnemers van de ISREP-studie 15 maanden na het einde van de interventie opnieuw benaderd (2 jaar na de start van de interventie). Bij 29 mensen (82,8%) van de SRT-groep en bij 37 mensen van de standaardzorggroep (88%) kon worden gemeten in welke mate men was blijven deelnemen aan werk, vrijwilligerswerk of opleiding. Men vond dat 25% van de deelnemers in de SRT-groep had deelgenomen aan betaalde arbeid, in tegenstelling tot niemand van de standaardzorggroep. Er bleek geen verslechtering van symptomen, ondanks de toegenomen participatie in activiteit. Bovendien was er aanwijzing dat verbeteringen in de beleving van hoop waren voortgezet. Er bleken geen verschillen tussen beide groepen in betrokkenheid bij andere typen activiteit, zoals vrijwilligerswerk of opleiding; meer dan 50% van de mensen in beide groepen nam daaraan deel.

Kortom, CGT primair gericht op sociaal herstel zou een welkome aanvulling kunnen worden op VIP-groepen (Vroege Interventie bij Psychose), IPS (Individuele Plaatsing en Steun) en Herstelwerkgroepen die thans al werkzaam zijn binnen de gespecialiseerde ggz.

Fowler, D., Hodgekins, J., & French, P. (2017). Social Recovery Therapy in improving activity and social outcomes in early psychosis: Current evidence and longer term outcomes. Schizophrenia Research [Epub ahead of print]
Artikel

Fowler, D., Hodgekins, J., Painter, M., Reilly, T., Crane, C., Macmillan, I., …Jones, P.B. (2009). Cognitive behaviour therapy for improving social recovery in psychosis: a report from the ISREP MRC trial platform study (improving social recovery from early psychosis). Psychological Medicine, 39, 1627-1636.

De relevantie van cognitieve biases in paranoia (een VR-studie)

Gedachten Uitpluizen

Virtual Reality Exposure Therapy (VRET) doet steeds meer zijn intrede binnen de GGZ. Voor mensen die last hebben van een spinnenfobie, sociale angst of veteranen met PTSS klachten is virtual reality (VR) al een effectieve en veilige manier om exposure behandelingen uit te voeren. De laatste jaren is veel onderzoek gedaan naar VR bij mensen met psychose klachten. Processen van achterdocht laten zich op deze manier goed onder de loep nemen. Benieuwd of met VR ook de relevantie van cognitieve biases aangetoond kan worden?

Mensen met psychotische klachten hebben vaak last van cognitieve denkstijlen. Een bekende denkstijl is dat er overmatige en selectieve aandacht is voor gevaar in de omgeving. Andere veel voorkomende denkstijlen bij psychose zijn de dataverzameling bias, ook wel ‘jumping to conclusions’ en de dogmatische denkstijl; rigiditeit ten aanzien van een overtuiging, ook als er bewijs is dat de overtuiging tegenspreekt. Verder zijn mensen met psychose sneller geneigd anderen de schuld te geven van negatieve gebeurtenissen; dit wordt de negatieve attributiestijl genoemd. Deze denkstijlen hangen samen met het ontwikkelen en in standhouden van psychose klachten. Iemand die bijvoorbeeld erg gefocust is op gevaar, zal vaker beangstigende interpretaties geven aan alledaagse gebeurtenissen.

Een voordeel van VR ten opzichte van exposure in vivo is dat de exposure omgeving gemanipuleerd kan worden naar de specifieke gevreesde situatie van een cliënt. Daarnaast is voor sommige cliënten de stap om in de buitenwereld te oefenen met exposure opdrachten te groot, VR kan dan een mooie aanvulling zijn. Ook hoeft er geen therapeut mee tijdens de exposure opdrachten.

In deze studie werden vier groepen met een verschillende kwetsbaarheid voor psychose onderzocht. De eerste groep (N=55) bestond uit mensen met een psychotische stoornis, de tweede groep (N=20) uit mensen met een verhoogd risico op het ontwikkelen van een psychose, ook wel UHR genoemd, de derde groep (N=42) was een groep die zelf nooit een psychose had gehad maar wel een broer of zus was van iemand met een psychose, de vierde groep bestond uit gezonde controles (N=53). Alle groepen werden aan verschillende niveaus van sociale stress blootgesteld in VR omgevingen, afhankelijk van bijvoorbeeld het aantal avatars of een vriendelijke of vijandige uitdrukking. De onderzoekers verwachtten dat het aantal cognitieve denkstijlen samenhing met de mate van paranoia in de VR omgevingen als reactie op de verschillende niveaus sociale stress.

Voor alle groepen werden associaties gevonden tussen cognitieve denkstijlen en paranoia in de VR omgevingen. Deze associaties werden apart gevonden voor de vier cognitieve denkstijlen. Hoe meer cognitieve denkstijlen er waren, hoe meer een stressvolle situatie tot paranoia leidde. Zowel de aandacht-voor-gevaar denkstijl en de externe attributiestijl modereerden de mate van paranoia in de VR omgevingen met oplopende sociale stress.

Hoewel de groep met UHR patiënten klein was en vooral uit vrouwen bestond (dit terwijl de psychosegroep vooral uit mannen bestond) zijn de resultaten veelbelovend. Ten eerste lukt het om middels VR paranoïde reacties op te roepen, en ten tweede blijken de cognitieve denkstijlen hierin van belang. VR kan gebruikt worden voor exposure. En de vermindering of het leren omzeilen van de beruchte denkstijlen werkt vermoedelijk ook gunstig.

Pot-Kolder, R., Veling, W., Counotte, J., & van der Gaag, M. (2017). Self-reported Cognitive Biases Moderate the Associations Between Social Stress and Paranoid Ideation in a Virtual Reality Experimental Study. Schizophrenia Bulletin.

Artikel

CGT voor desorganisatie

Gedachten Uitpluizen

Ook onthand in het contact met psychotische cliënten die verward denken en spreken, van de hak op tak springen, out-of-the-blue-gedachtenstops ervaren en wat dies meer zij? De auteurs bespeurden een gemis aan klinisch behulpzame tips en tricks voor de CGT behandeling van deze formele denkstoornissen. Ze schieten ons te hulp…..handig!

Binnen CGT is veel aandacht voor CGT bij inhoudelijke denkstoornissen (dat wil zeggen: overwaardige ideeën en wanen), met name paranoia. In wetenschappelijk onderzoek en in klinische beschrijvingen vinden behandelaren tal van aanknopingspunten om een behandeling voor inhoudelijke denkstoornissen op te zetten, van de assessment tot en met de evaluatie van behandeling. Maar zo’n rijkdom is er nog niet voor de formele denkstoornissen. Formele denkstoornissen kunnen we afleiden uit de spraak van de persoon (bijvoorbeeld vaag, wijdlopig, van de hak op de tak, totaal incoherent) en/of uit de subjectieve last die de persoon er van vertelt te hebben (‘mijn gedachten blokkeren’, ‘het is druk en verward in mijn hoofd’). Deze symptomen kunnen een zware wissel trekken op de therapeutische relatie, omdat ze het contact en begrip hinderen. De vraag is: hoe kan een proces van casusconceptualisatie en behandeling eruit zien, als de cliënt last heeft van formele denkstoornissen?

Voor het behandelproces bevelen de auteurs als eerste enkele meetinstrumenten aan om uit te kiezen: Scale for the assessment of Thought, Language and Communication (TLC; Andreasen, 1979, 1986); Scale for the assessment of Positive Symptoms (SAPS; Andreasen, 1984); Thought and Language Index (Liddle et al., 2002; TLI) gebaseerd op de Thought Disorder Index (TDI; Johnston & Holzman, 1979); The Thought and Language Disorder scale (Kircher et al., 2014; TALD) en eventueel de in Nederland ook goed bekende PANSS en CAARMS. Veel van deze gestructureerde assessments baseren zich op analyse van korte spraak- of gespreksfragmenten.

Dan volgt de typische CGT assessment: contexten/triggers, dysfunctionele/irrationele interpretaties (over de formele denkstoornis), bijhorende gevoelens, gedragingen en gevolgen worden geïnventariseerd. In de casusconceptualisatie (de ‘Probleemformulering’, in termen van Gedachten Uitpluizen) worden verleden en heden, aanleidingen, cognitieve kenmerken en de waaier aan reacties en gevolgen door therapeut en cliënt tot een zinvol en begrijpelijk geheel gesmeed. Het bijzondere aandachtspunt is hier dat de auteurs ook weergeven hoe de inhoud en de vorm van het denken met elkaar verstrengeld zijn en elkaar versterken. Want veel cliënten hebben inhoudelijk waanachtige gedachten over hun formele denk-klachten, zoals bijvoorbeeld dat “een kracht van buiten mij het denken belet” (bij gedachtenstops) of dat “supersnel praten mijn punt het beste overbrengt”.

De CGT technieken in de paragrafen over de behandeling zullen meeste therapeuten bekend zijn, maar de toepassing op formele denkstoornissen misschien niet: hoe nuttig en aardig is het om samen de interpretatie te onderzoeken dat het goed zou zijn voor de communicatie om wijdlopig, hyper filosofisch, hevig versneld of juist langzaam te spreken? Of dat gedachtenstops altijd “tot afwijzing leiden”?

Zeer belangrijk zijn de wenken van de auteurs om de cliënt te helpen door de communicatiestoornissen die zich in de sessie voordoen expliciet mee te nemen in de behandeling, door deze direct en open van feedback te voorzien. Ander belangrijk punt: pas het eigen spreken aan de mogelijkheden van de cliënt aan (rustig praten, korte zinnen, e.d.).

Tot slot worden onderhoudende factoren genoemd die aandacht vragen: drugsgebruik bijvoorbeeld heeft een sterke werking op het formele denken. Maar ook de invloed van de cliënt op diens gedachtenprocessen kan een consoliderende factor zijn, bijvoorbeeld actieve gedachtenonderdrukking of -manipulatie door de cliënt zelf.

Kort en goed: een praktisch helpend artikel voor wie met mensen werkt die formele klachten hebben in hun denken en die het geduld kunnen opbrengen om samen te kijken naar en sleutelen aan de betekenis van deze klachten in het leven van de cliënt. Met als meest essentiële boodschap dat formele denkstoornissen geen absolute (genetische, biologische) hersenstoornissen (hoeven te) zijn, maar net zoals andere symptomen bol kunnen staan van bedoelingen, betekenissen en strategieën die op inhoud en nut onderzocht kunnen worden.

Palmier-Claus J, Griffiths R, Murphy E, Parker S, Longden E, Bowe S, Steele A, French P, Morrison A, Tai S (2017). Cognitive behavioural therapy for thought disorder in psychosis. Psychosis, 9: 347-357.

Artikel