CGT voor ultrahoog risico (UHR) – een review

Gedachten Uitpluizen

Na decennia van opvallen en opstaan is het dan afgelopen decennium eindelijk gelukt om de geestelijke gezondheidszorg empirisch onderbouwde werkzame methoden voor de detectie en behandeling van UHR te bieden. In dit artikel van Nederlandse bodem geven de auteurs een overzicht van de actuele stand van zaken rond UHR en ze geven een spannende blik op de ontwikkelingen die komen gaan.

Alle lezers van de GU Nieuwsbrief zijn met de termen ultra high risk (UHR) -ook aanduid als at risk mental state (ARMS)- voor psychose bekend. UHR is geen stoornis, maar een risicoprofiel dat kan ontstaan door interacties van uiteenlopende factoren zoals onder andere persoonlijkheid, angst en depressie, drugsgebruik, traumatisering, biologische en aanlegfactoren. Drie UHR profielen worden momenteel onderscheiden, allen gecombineerd met achteruitgang in functioneren: 1. milde psychotische klachten (‘attenuated psychosis’), 2. eerstegraads familiare belasting met psychose of 3. maximaal 7 dagen psychose met spontaan herstel (‘brief limited intermittend psychotic symptoms’, BLIPS). CGT is in Europese standaarden erkend als de eerste keuze voor behandeling voor UHR; het is effectief en kostenbesparend en ten opzichte van eveneens werkzame psychofarmacotherapie heeft het minder nadelige bijwerkingen en wordt het beter verdragen.

Hoe kan CGT het zo goed doen? Ten eerste, UHR cliënten voelen dat ze de controle over hun mentale vermogens aan het kwijt raken zijn, maar ze staan in dit stadium nog zeker (juist!) open voor hulp en voor alternatieve verklaringen voor wat ze meemaken. Ten tweede, UHR heeft alles te maken met betekenisgevingsprocessen ‘gone wrong’ en dat is een kolfje naar de CGT hand. Immers, UHR cliënten krijgen onder invloed van dopaminedysregulatie in het striatum de opmerkelijke sensatie dat schijnbaar willekeurige en soms ook wel vreemde stimuli ineens van bijzonder belang lijken. Die stimuli schreeuwen als het ware om uitleg (‘aberrant salience attribution’). Vervolgens ontwikkelt de cliënt verklaringen die helaas vaak onjuist zijn door vertekeningen vanuit dysfunctionele cognitieve tendensen: juming to conclusions, emotioneel redeneren, covariatie-bias, en zo meer.

CGT grijpt in op deze processen door psychoeducatie en oefeningen die waanvorming helpen voorkomen over de cliënt’s vreemde zintuiglijke of achterdochtige ervaringen. Aldus wordt de transitie naar een psychose, als de behandeling aanslaat, geblokkeerd; een (groeps)effect dat voor zover we weten in elk geval drie jaar behouden blijft. Om deze reden verdient vroege detectie en interventie van UHR een plaats in GGZ –instellingen. Het bespaart persoonlijk leed, geld (26 miljoen in 10 jaar) en een significant percentage toekomstige psychosen (15% over 10 jaar).

Helaas slaagt CGT voor UHR er nog niet goed in om het sociaal functioneren en co-morbide klachten zoals angst en depressie te verbeteren. Daarom is er een roep in het veld om de ‘at risk’-profilering te verbreden. Psychose-preventie is zeker mooi, maar nog beter zou preventie van elke vorm van ernstige multidimensionele problematiek zijn (waarvan psychose als ernst-indicator vaak een onderdeel is). Bij een uitbreiding van het detectie- en interventie-instrumentarium wordt bijvoorbeeld gedacht aan at risk factoren zoals vlak affect, (subjectieve) motorische problemen, sociale isolatie, lijden onder de eigen achterdocht en traumatisering. In de toekomst zouden dan interventies gepersonaliseerd worden aangeboden op basis van het persoonlijke risicoprofiel.

Een andere, fundamentelere kwestie is of het hele UHR concept en alle uitwerkingen daarvan wel de juiste insteek is. Onder andere de Nederlandse Jim van Os (1) bestrijdt het UHR-paradigma en hij pleit voor een maatschappelijke aanpak (‘public health’) om multidimensionele psychiatrische problematiek te voorkomen. De eveneens Nederlandse auteurs van dit artikel, Mark van der Gaag, David van den Berg en Helga Ising wuiven de kritiek bij het UHR-concept niet weg. Ook staan ze niet onwelwillend tegenover een uitbreiding van de detectie (zie boven), maar dan wel in mental health vooralsnog; ze achten een brede public health benadering praktisch moeilijk uitvoerbaar en er is vooralsnog geen enkel empirisch bewijs geleverd van enige klinische of kosten-effectiviteit van een public health benadering. Voor werkers in UHR vroegdetectie en -interventie is het zeker zinvol deze discussie te volgen: we zullen er vaker over horen op de (inter)nationale podia!

 
(1) van Os, J, Guloksuz, SA (2017).Critique of the “ultra-high risk” and “transition” paradigm. World Psychiatry,16, 200-206. DOI: 10.1002/wps.20423

Van der Gaag, M, van den Berg, D, Ising, H. (2017). CBT in the prevention of psychosis and other severe mental disorders in patients with an at risk mental state: A review and proposed next steps. Schizophrenia Research. Available online 30 August 2017.
Artikel