Verband tussen psychose en eenzaamheid

Gedachten Uitpluizen

Eenzaamheid wordt vaak onterecht geassocieerd met alleen zijn, maar dat is niet automatisch hetzelfde. Je kan omringd zijn door leuke mensen, maar toch een eenzaam gevoel hebben. En eenzaamheid ondermijnt zowel de fysieke als de mentale gezondheid. Bij mensen met psychose is een gevoel van eenzaamheid helaas vaak aan de orde. Hoe komt dat?

Eenzaamheid komt veel voor bij psychose. Tijdens de psychose zelf bijvoorbeeld omdat de waan een eenzaam perspectief is; je bent losgekomen van de gedeelde werkelijkheid met je naasten. Maar ook voor en na de psychose speelt eenzaamheid een grote rol. Zo blijkt uit een grootschalig onderzoek in Australië, dat 80% van de patiënten met een psychose zich in het afgelopen jaar eenzaam heeft gevoeld. Bijna 40% noemde dit het grootste obstakel op weg naar hun herstel. Eenzaamheid hangt samen met ernstigere symptomen, een lager zelfbeeld, minder zelfredzaamheid, meer zelf-stigma en discriminatie. Maar ook is gebleken dat iemand zich in de periode voor een 1e psychose al eenzamer kan voelen. Buiten de boot vallen en er niet bij horen is een zeer relevante risicofactor voor het krijgen van psychose.

Een recente meta-analyse (Michalska da Rocha, Rhodes, Vasilopoulou & Hutton, 2018), gebaseerd op 13 studies, vond een verband tussen eenzaamheid en psychotische symptomen. In de betreffende studie is er geen rekening gehouden met het feit dat psychotische ervaringen op een continuüm voorkomen, en zich dus ook voordoen bij niet-klinische populaties. Dat is voor de auteurs van de huidige studie aanleiding geweest om de meta-analyse van Michalska da Rocha et al. uit te breiden en te kijken naar de associatie van eenzaamheid en psychotische ervaringen op een continuüm (dus in klinische en niet-klinische populaties, respectievelijk). Ook wilden zij meer de diepte ingaan, door onderscheid te maken tussen positieve en negatieve symptomen. Er zijn vanuit de literatuur namelijk voorzichtige aanwijzingen dat eenzaamheid leidt tot negatieve emoties (angst en depressie) en dat deze juist weer de kans op wanen en hallucinaties verhogen. Mogelijkerwijs (maar er is nog weinig onderzoek gedaan) zijn sociale anhedonie en terugtrekgedrag die deel uit maken de negatieve symptomen geassocieerd aan eenzaamheid doordat hierdoor sociale isolatie ontstaat.

Ze vonden 31 studies voor de review met samen 17.927 mensen met klachten op het psychose-spectrum: 2.613 klinisch, 314 niet-klinisch, en 15.000 niet gedifferentieerd (d.w.z. dat de klinische status van de deelnemers niet bekend was of onduidelijk). Dertig studies werden opgenomen in de meta-analyse van de positieve symptomen, en 15 studies werden opgenomen in de meta-analyse van de negatieve symptomen.

Uit de resultaten blijkt dat eenzaamheid zowel samenhangt met positieve symptomen (vooral paranoia: correlatie van 0,45) als met negatieve symptomen. Bij mensen die niet in zorg zijn is eenzaamheid zelfs nog sterker geassocieerd aan de psychotische ervaringen, wat mogelijk te maken heeft met meer variatie en dus meer mogelijkheid om een sterk verband te vinden.

Wat kunnen we uit dit onderzoek voor conclusie trekken voor de klinische praktijk? Eenzaamheid is een groot en veelvoorkomend probleem bij mensen met een psychose (maar dat is natuurlijk geen nieuws), en er zijn aanwijzingen dat eenzaamheid een rol speelt bij het ontstaan van psychotische ervaringen. Dus ook in een UHR groep is het goed om hier aandacht voor te hebben. Daarnaast is eenzaamheid vooral sterk gerelateerd aan achterdocht. Mogelijk dat het verminderen van paranoia ervoor zorgt dat iemand zich weer relaties aangaat, zich hierdoor meer verbonden voelt en dus minder eenzaam. Maar andersom zal het ook gelden: meer relaties en contact maakt iemand waarschijnlijk minder achterdochtig. Beide werken vermoedelijk hand in hand.

Anson K. C. Chau, Chen Zhu & Suzanne Ho-Wai So (2019): Loneliness and the psychosis continuum: a meta-analysis on positive psychotic experiences and a meta-analysis on negative psychotic experiences. International Review of Psychiatry, epub ahead of print.Artikel

Michalska da Rocha, B., Rhodes, S., Vasilopoulou, E., & Hutton, P. (2018). Loneliness in psychosis: A meta-analytical review. Schizophrenia Bulletin, 44(1), 114–125. doi: 10.1093/schbul/sbx036

Feeling Safe Program

Gedachten Uitpluizen

Gangbare medicatie- en/of psychologische behandelingen voor paranoide psychosen niet erg effectief? Nee, inderdaad. Maar de ontwikkelingen gaan door. Er zijn nog veel andere probleemgebieden die op zichzelf al zinvol zijn om te behandelen én die in verband staan met paranoïdie. Je hoeft niet altijd op de psychose zelf te mikken om toch doel te raken! Ook zo mooi: cliënten prioriteren hun eigen probleemgebieden.

Ongeveer tweederde van mensen met non-affectieve psychosen in de GGZ heeft weinig baat bij medicatie. Als (spreekt niet vanzelf…) psychologische behandeling wordt aangeboden, dan maakt minder dan de helft van cliënten het af. Toevoeging van CGT aan medicatie levert geringe extra winst op in klachtvermindering. De conclusie is dat gangbare behandelingen het niet zo goed doen als gewenst.

De auteurs van dit artikel plaatsen hun onderzoek in een programma genaamd FEELING SAFE. Zij beschrijven eerst empirisch onderbouwde kennis over risico- en onderhoudende factoren van paranoïde psychosen: angstige vermijding, piekeren, lage zelfwaardering, slechte slaap, perceptuele anomalieën (zoals hallucinaties) en denkvalkuilen (cognitieve biases). Onderzoek toont aan dat verbeteringen op elk van deze aspecten (wat op zichzelf al wenselijk is) helpt om paranoïdie te verminderen. De bedenkers hiervan, met Daniel Freeman als belangrijkste inspirator en onderzoeker, noemen dit een ‘translational treatment’ – wat uitgelegd kan worden als een therapie waarin wetenschappelijke kennis over een netwerk van factoren die met paranoia samenhangen wordt vertaald naar interventies. Aan de cliënt wordt dan gevraagd welke van de factoren in diens netwerk hij of zij het liefst behandeld wil zien: Slaap? Piekeren? Achterdocht? Alles?

In hun onderzoek toetsen de auteurs het theoretisch model van paranoidie-versterkende factoren. Ze vonden de uitkomsten van assessments van paranoidie en van genoemde factoren. Vervolgens onderzochten ze welke factoren de cliënten zelf het liefst behandeld zouden zien (cliënt preference).

Uit assessments bij 1.809 cliënten – bekend met paranoïde psychosen – kwam naar voren dat ernstige paranoia aanwezig was in 53,4% en frequente auditieve verbale hallucinaties (AVH) in 48,2%. Van de onderhoudende factoren in het paranoidie-‘netwerk’ bleek dat degenen met actueel aanwezige paranoidie en/of AVH ook de meeste overige netwerkfactoren rapporteerden, wat een bevestiging is van het theoretische raamwerk onder het FEELING SAFE PROGRAM.

Gemiddeld was ernstig piekeren aanwezig in 67,7%, ernstige vermijding in 64,5%, analytische redeneerproblemen in 55,9%, slapeloosheid in 50,1%, slecht psychologisch welzijn in 44,3%, sterk negatieve zelfovertuigingen in 36,6% en zwakke positieve zelfovertuigingen in 19,2%. Client-prioriteiten voor de behandeling waren: gelukkiger voelen (63,2%), minder piekeren (63,1%), meer zelfvertrouwen (62,1%), meer activiteiten (59,6%), beter besluiten kunnen nemen (56,5%), veiliger voelen (53,0%), beter slapen (52,3%) en beter omgaan met stemmen (45,3%).

Dit prachtige model biedt een gepersonaliseerd, modulair, op theorie en onderzoek gebaseerd pakket aan assessments, interventies met de voorkeur van cliënten als leidraad in het uiteindelijke behandelplan; en het kan voortdurend in ontwikkeling blijven want dit cognitieve netwerkmodel zal vanuit onderzoek blijven worden voorzien van innovaties.

Freeman D, Taylor KM, Molodynski A, Waite F. Treatable clinical intervention targets for cliënts with schizophrenia. Schizophrenia Research. 2019;211:44-50.

Artikel

Jij bent niet wie je bent – het syndroom van Capgras

Gedachten Uitpluizen

De auteurs van dit artikel duiken in alle gevalsbeschrijvingen van mensen met een even intrigerend als triest syndroom: het syndroom van Capgras, ook wel de dubbelgangerswaan genoemd. Mensen die hieraan lijden herkennen mensen, dieren of voorwerpen wel, maar hun identiteit niet. Ze hebben dus het waanidee dat hun partner, familieleden of bekenden niet echt zijn wie ze zijn, maar vervangen zijn door dubbelgangers. Het syndroom is genoemd naar de Franse psychiater Jean Marie Joseph Capgras die de aandoening in 1923 voor het eerst beschreef. Het syndroom van Capgras komt voor bij zowel psychiatrische als neurologische stoornissen.

De auteurs van deze studie hebben alle Engelstalige gevalsbeschrijvingen op een rijtje gezet om de verschillen tussen dit verschijnsel bij mensen met een psychiatrische stoornis en een neurologische stoornis te onderzoeken. In totaal vonden ze 258 gevalsbeschrijvingen in 175 artikelen. De auteurs geven zelf al aan dat deze artikelen zeer heterogeen zijn met betrekking tot de kwaliteit, onderzoeksmethode en gerapporteerde bevindingen. Toch hebben ze geprobeerd een aantal globale conclusies te trekken die ons verder kunnen helpen in het begrijpen en behandelen van deze waan.

Ze concluderen dat het syndroom van Capgras binnen een brede range aan psychiatrische en neurologische stoornissen kan voorkomen. Binnen de psychiatrische stoornissen komt het syndroom het meest voor bij mensen met schizofrenie en binnen de neurologische stoornissen bij dementie. Afhankelijk van de onderliggende etiologie worden subtiele verschillen gevonden. Kortgezegd moet je een onderliggende neurologische stoornis vermoeden als de waan gericht is op een partner of levenloze objecten en er -naast de waan- sprake is van visuele hallucinaties. Je moet denken aan een psychiatrische stoornis als er sprake is van meerdere dubbelgangers, als de waan ook gericht is op vreemden en als er sprake is van andere wanen of auditieve hallucinaties. Verder geven de auteurs aan dat de meeste mensen die aan het syndroom van Capgras lijden – of het nu voorkomt binnen een psychiatrische of neurologische stoornis – goed reageren op behandeling met antipsychotica. De behandelaar wordt echter opgeroepen altijd zeer alert te zijn op mogelijk agressie en zelfs moord.

Dit laatste geeft stof tot nadenken en is voer voor psychologen en theoretici. Het risico op agressie is aanwezig en in een klein percentage van de gevallen loopt het voor de vermeende dubbelganger niet goed af. Maar…. het overgrote deel van de mensen die lijden aan het syndroom van Capgras leven vredig samen met de vermeende dubbelganger van hun partner of familielid. Hoe dan? En wat leert ons dat over wanen? Een andere interessante bevinding is het verschil met mensen die lijden aan prosopagnosie (oftewel het niet kunnen herkennen van gezichten). Interessant is dat er bij prosopagnosie eigenlijk precies het tegenovergestelde aan de hand is dan bij het syndroom van Capgras: mensen herkennen anderen niet maar vertonen wel een autonome (emotionele) reactie in de vorm van verhoogde huidgeleiding als zij een vertrouwd gezicht zien. Mensen met het syndroom van Capgras vertonen geen autonome reactie in de vorm van verhoogd huidgeleiding wanneer zijn een vertrouwd gezicht zien maar herkennen dat gezicht wel. Wat leert ons dat over de dubbelgangerswaan en kunnen we daar iets mee? Het lijkt erop dat het systeem dat een ‘vertrouwd gevoel’ genereert bij iemand die ons goed bekend is, niet goed functioneert bij het syndroom van Capgras. Je herkent de persoon verder wel, maar die ‘voelt’ niet meer vertrouwd.

Kortom…het syndroom van Capgras is fascinerend op zichzelf, maar leert ons vooral dat het brein een ongelofelijk complex en samenhangend systeem is. Als alles goed functioneert, is dat fantastisch maar als er een probleem ontstaat met een klein onderdeel van dat systeem kunnen er al grote problemen ontstaan.

Pandis, C., Agrawal, N. & Poole, N. (2019). Capgras’ Delusion: A Systematic Review of 255 Published Cases. Psychopathology, epub ahead of print.Artikel

De link tussen onveilige hechting en paranoia

Gedachten Uitpluizen

90% van de mensen met een psychotische stoornis heeft last van paranoia. Ze hebben bijvoorbeeld last van betrekkingsideeën, achtervolgingswanen of complotideeën. Hoe sterker deze ideeën zijn, hoe kleiner de kans dat iemand hiervan herstelt en hoe slechter het functioneren is. Er is daarom veel onderzoek gedaan naar het ontstaan van paranoia. We weten dat vroege traumatische ervaringen kunnen bijdragen aan paranoia, en dat onveilige hechting wellicht een verklaring kan zijn hiervoor. Benieuwd naar de laatste updates hierover?

 

Vanuit de hechtingstheorie zijn er vier stijlen te onderscheiden; de veilige hechting, de angstige hechting, de vermijdende hechting en de gedesorganiseerde hechting. Er is veel onderzoek gedaan naar de relatie tussen hechting en psychose. Deze studies laten zien dat onveilige hechting samenhangt met psychotische klachten. Ook is er specifiek gekeken naar hechtingsstijlen en paranoia, alleen zijn die studies nog niet samengenomen in een review.

Daar vonden de onderzoekers van deze studie het wel tijd voor. Zij voerden een review uit naar alle beschikbare studies over hechting en paranoia, waarbij ze ook keken naar de kwaliteit van de studies. Dat bepaalden ze o.a. op basis van het design van de studie, de selectiemethode en het type analyse. Dit kon leiden tot een zwakke, matige of sterke kwaliteit studie.

Er werden 4.121 studies gescreend, waarvan er uiteindelijk 12 werden geselecteerd voor de review. Wat opviel was dat er bij deze 12 studies op vijf verschillende manieren naar hechting werd gekeken. Tien van de studies bleken van zwakke kwaliteit te zijn, de overige twee studies waren van matige kwaliteit.

Wat betreft de relatie tussen hechting en paranoia werd in 11 van de 12 studies een relatie tussen onveilige hechting en paranoia gevonden, zelfs als er rekening werd gehouden met comorbide symptomen. De relatie werd het sterkst gevonden voor de angstige hechting. Vier van de vijf studies die keken naar vermijdende hechting en paranoia vonden een positieve relatie. Twee van de drie studies die keken naar gedesorganiseerde hechting en paranoia vonden een relatie.
Hoewel de studies over het algemeen niet veel deelnemers hadden en de kwaliteit vaak als slecht werd beoordeeld, laat de review een relatie zien tussen onveilige hechting en paranoia. Voor behandelaren is het belangrijk hier rekening mee te houden, negatieve opvattingen over het zelf en anderen te veranderen, en waar mogelijk een veilige hechting te promoten.

Lavin, R., Bucci, S., Varese, F., & Berry, K. (2019). The relationship between insecure attachment and paranoia in psychosis: A systematic literature review. British Journal of Clinical Psychology.
Artikel

“Mensen willen niet naast me zitten”: lichaamsbeleving bij overmatige achterdocht

Gedachten Uitpluizen

“Ik ben veel aardiger, maar ik ben aangekomen en ik heb het gevoel dat veel mensen niet met me willen praten” (Penelope, BMI 27.1)
“Ik wil niemand zien en ik schaam me ervoor om mensen aan te kijken” (Hillary, BMI 28,7)

We weten dat overmatige achterdocht gevoed wordt door gevoelens van kwetsbaarheid die gekoppeld zijn aan een negatief zelfbeeld. Minder bekend is welke rol een negatieve lichaamsbeleving (body image) speelt in die schakel tussen zelfbeeld en overmatige achterdocht. Voor het eerst komt daar meer zicht op.

De beleving van je lichaam is een van de belangrijkste componenten van hoe je over jezelf denkt, ofwel hoe je zelfbeeld eruitziet. Toch is er weinig bekend over of en hoe negatieve body image bijdraagt aan het ontwikkelen of in stand houden van paranoia. Er bestaan wel een aantal vermoedens over de rol van body image bij psychose. Zo zou bezorgdheid over body image weleens van bijzondere betekenis kunnen zijn voor patiënten met overmatige achterdocht, vanwege gewichtstoename, inactiviteit en bijwerkingen van de medicatie. Een negatieve body image kan bijdragen aan gevoelens van kwetsbaarheid die overmatige achterdocht kunnen verslechteren. Kortom, het zou behulpzaam kunnen zijn voor hulpverleners om meer te weten te komen over de impact die gewichtstoename maar ook bredere aspecten van hoe je er uit ziet, heeft op patiënten met een psychose.

Om die reden hebben paranoia onderzoekers uit Oxford een explorerende kwalitatieve studie uitgevoerd naar body image, vanuit het perspectief van de patiënt. Er werden semigestructureerd interviews afgenomen bij 12 patiënten met overmatige achterdocht, geanalyseerd met behulp van een interpretatieve fenomenologische analyse. Het betroffen 6 mannen en 6 vrouwen met een gemiddelde leeftijd van 43 jaar. Een deelnemer had een gezonde BMI (18.5-24.9) en nam geen antipsychotica in, de anderen kregen antipsychotica voorgeschreven, waarvan vier met overgewicht (BMI 25.0-29.9) en zeven met obesitas (BMI 30.0+).

De analyse resulteerde in vier bovengeschikte thema’s die elk weer enkele ondergeschikte thema’s hadden. Deze vier thema’s betroffen:
Uiterlijk als een bron van bedreiging, waarbij door negatieve body image gevoelens van kwetsbaarheid toenemen met invloed op de inhoud van paranoia en stemmen: “Ik voel dat iedereen in de gaten heeft dat ik dikker en dikker word en dat ze om me lachen”
De impact van oncontroleerbare en onwenselijke gewichtstoename, met name als gevolg van antipsychotica: “Ik zwol op tot 322 pond”
Het gevoel vast te zitten, welke vooral de hopeloosheid uitdrukte van belast zijn met overgewicht: “Ik kan er niet veel aan doen hoe ik er fysiek uitzie”
Er goed uitzien symboliseert je goed voelen. Dit benadrukte het belang van de relatie tussen er goed uitzien en geestelijk welzijn: “Als ik schone kleren aantrek en make-up opdoe, dan heb ik tenminste het gevoel dat ik goed voor mezelf zorg”

De conclusies van deze eerste explorerende, zij het beperkte studie naar een mogelijk verband tussen body image en psychotische ervaringen zijn onthutsend en pijnlijk. Je slecht voelen over hoe je er uitziet leidde in alle gevallen tot je slecht voelen over jezelf en tot gevoelens van minderwaardigheid vergeleken met anderen om je heen, en dus tot gevoelens van kwetsbaarheid voor schade door anderen. Velen beschreven hun bezorgdheid over hun body image in relatie tot betrekkingsideeën (bekeken worden, gevolgd worden, besproken worden) en in mindere mate was sprake van directe verbanden tussen body image en paranoia. Schrijnend is ook de beleving van geen controle hebben over gewichtstoename wat leidde tot gevoelens van hopeloosheid en opgeven.

Het lijkt erop dat in de ggz bij het leggen van de focus op fysieke gezondheid voorbij is gegaan aan de impact van uiterlijk (gewicht, huid, kleding, fysieke aantrekkelijkheid) op geestelijk welzijn. Hoog tijd om hieraan meer aandacht te geven. Ook met betrekking tot het vergroten van positief zelfbeeld in de psychologische behandeling van overmatige achterdocht, is het verzuim van aandacht voor body image mogelijk een belangrijke omissie geweest.

Marshall, E., Freeman, D. & Waite, F. (2019). The experience of body image concerns in patients with persecutory delusions: ‘People don’t want to sit next to me’. Psychology and Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 1-17.
Artikel

Hoe bewezen effectief is open dialogue?

Gedachten Uitpluizen

Open Dialogue (OD) heeft sinds zijn intrede in de jaren ’80 wereldwijd veel navolging gevonden. Er zijn verschillende onderzoeken naar de effectiviteit gedaan, die nog niet eerder samen zijn gevoegd in een uitgebreide review. Benieuwd naar de laatste stand van zaken over OD?

OD is een methode die gaat over zowel het organiseren van een behandelsysteem als een vorm van therapeutische gespreksvoering (dialogisme) binnen dat systeem. OD heeft zich ontwikkeld tot zeven basisprincipes (Olsen et al., 2014). In het kort beoogt OD om acute zorg te bieden in de omgeving van de cliënt, waarbij het systeem betrokken wordt en waarbij transparantie en ‘denken met’ in plaats van ‘denken over’ de voorkeur heeft. OD werd in de jaren ‘80 ontwikkeld in Finland. Uit de eerste onderzoeken bleek dat OD leidde tot dat 70% van de mensen met een acute psychose binnen twee jaar nadien vrijwel geheel vrij van symptomen waren.

OD is vervolgens door verschillende landen overgenomen. Uit een eerdere review bleek dat de manier waarop OD geïmplementeerd is erg kan verschillen, omdat er bijvoorbeeld in sommige landen niet alle zeven basisprincipes worden toegepast. Dit maakt het lastig om systematisch onderzoek te doen naar de effectiviteit van OD. De onderzoekers van deze studie doen toch een poging en wilden alle huidige studies (zowel kwalitatief als kwantitatief) meenemen in een review naar de effectiviteit van OD.

Ze voerden een systematische search uit naar alle beschikbare literatuur over OD tot aan januari 2018. De titels en abstracts van 1777 artikelen werden gescreend. Hieruit kwam een selectie van 96 artikelen die op de hele tekst onderzocht werden, waarvan er uiteindelijk 23 studies (8 kwantitatieve studies en 16 kwalitatieve studies) overbleven die in de review werden meegenomen.

De kwantitatieve studies waren van matige kwaliteit; de samples waren klein, de uitkomstmaten varieerden, er ontbraken controlegroepen of de onderzoekers waren niet blind voor de uitkomst. Op basis van deze studies kan daarom geen uitspraak worden gedaan over de effectiviteit van OD.
Ook de kwaliteit van de kwalitatieve studies laat te wensen over. De samples waren klein en vaak werd niet beschreven hoe de deelnemers geselecteerd waren voor de studie (grote kans op bias). Gedegen uitleg over de methoden ontbrak in enkele studies. Verder bleek dat er grote verschillen zaten in de manier waarop OD geïmplementeerd was.

Kortom, de sterke variatie in toepassing van OD, het verschil in uitkomstmaten, en de matige kwaliteit van de studies naar OD betekenen dat er vandaag de dag geen uitspraak kan worden gedaan over de effectiviteit van OD. Omdat OD veel gebruikt wordt is kwalitatief goed onderzoek naar de effectiviteit van groot belang. In Londen loopt momenteel een vrij goede RCT om de effectiviteit te toetsen, maar resultaten zijn nog niet bekend.

Freeman, A. M., Tribe, R. H., Stott, J. C., & Pilling, S. (2019). Open dialogue: a review of the evidence. Psychiatric Services, 70(1), 46-59. Artikel

Olson M, Seikkula J, Ziedonis D: The Key Elements of Dialogic Practice in Open Dialogue: Fidelity Criteria. Worcester, MA, University Massachusetts Medical School, 2014

Stigmatisatie terugdringen door de afstand te verminderen tussen “wij” en “zij”

Gedachten Uitpluizen

Wie denkt dat hulpverleners in de GGZ vrij zijn van het stigmatiseren van cliënten, komt bedrogen uit. Bijna een kwart van de totale beleving bij cliënten van stigmatisatie komt voort uit hun contact met hulpverleners. Hoog tijd dus om hulpverleners te helpen bij het verminderen van stigmatiseren! De eerste studie daarover is nu verschenen.

Van stigmatisatie is sprake wanneer een individu of een groep iets waarneemt bij een ander wat gezien wordt als afwijkend, en wat negatieve emoties en gedachten oproept. Deze emoties en gedachten kunnen leiden tot negatieve etikettering, discriminatie, vooroordelen, stereotypering, verlies van status, sociale afwijzing en uitsluiting. De effecten van stigmatisering kunnen bovendien leiden tot toename van zelf-stigmatisatie en psychische problemen en afname van zelfwaardering, hoop en kwaliteit van leven. Ook de bereidheid om hulp te zoeken kan erdoor verminderen.

Een van de factoren die van invloed is op het proces van stigmatisatie is de tendens van mensen om de wereld in te delen in categorieën. Verschillen binnen een groep worden geminimaliseerd en verschillen tussen groepen worden uitvergroot. Er ontstaat een “wij” tegenover “zij” indeling, een proces dat bekend staat als intergroup bias. Echter, het onderscheid tussen mensen met en zonder psychische problematiek is willekeurig. Symptomen van een psychische aandoening komen in de gehele populatie voor, bij sommigen meer bij anderen minder. Men spreekt van een continuüm. Wanneer hulpverleners overtuigd zijn van de idee dat symptomen een ernstige variant zijn van het normale en wanneer zij zien dat die ernst kan variëren op een continuüm, zijn zij minder geneigd om te stigmatiseren. Men noemt dit de continuüm overtuiging (continuum belief); de afstand tussen “wij” en “zij” vermindert.

Om nu die kloof tussen “wij” (hulpverleners) en “zij” (cliënten) te verminderen, zijn twee interventies effectief gebleken: (1) direct, persoonlijk contact, gebaseerd op gelijkheid tussen leden van de wij-groep en van de zij-groep, en (2) educatie om vooroordelen te ontzenuwen. Onderzoek wijst uit dat de eerste methode het meest effectief is.

In Nederland heeft dit inzicht geleid tot de ontwikkeling van een op contact gebaseerde interventie met de focus op het doorbreken van de hindernissen tussen “wij” en “zij”.
Kim Helmus, bevlogen voortrekker van de Stichting “Wat doe jij?” en haar collega’s onderzochten het effect van een workshop gericht op het verminderen van stigmatiserende houdingen en op het bevorderen van continuüm overtuigingen. In totaal 202 hulpverleners, werkzaam in FACT-teams namen deel aan het onderzoek, waarbij at random 87 deelnemers toegewezen werden aan de workshop en 115 aan een controlegroep (die na het onderzoek alsnog gelegenheid kregen de workshop te volgen). De deelnemers aan de workshop werden verzocht om een of meer cliënten mee te nemen naar de workshop.

De bijeenkomst bestond uit het delen van ervaringen met psychische problemen en stigmatisatie, het geven van educatie (bijv. een korte film) om je bewust te worden van de impact van stigmatisatie, het doen van oefeningen in bewustwording en compassie, het vertellen van verhalen, cognitieve interventies en groepsdiscussie. Voor en na de workshop werden metingen verricht naar stigmatiserende houdingen en continuüm overtuigingen.
Tegen de verwachtingen in leidde de interventie niet tot een substantiële reductie van stigmatiserende houdingen. Wel was er sprake van toename van continuüm overtuigingen. Een derde, opmerkelijk, resultaat was dat in de controlegroep een toename zichtbaar was van stigmatiserende houdingen. Hoe moeten we dat nu begrijpen?

Een van de mogelijke verklaringen voor het uitblijven van afname van stigmatiserende houdingen bij de deelnemers in de workshop zou kunnen zijn dat bij de nulmeting sociaal wenselijke antwoorden zijn ingevuld, ofwel lage scores op de attitudelijst. Deelnemers waren zich immers bewust van het doel van de workshop. Hierdoor was verdere daling in de scores beperkt. Een mogelijke verklaring voor de toename van stigmatiserende houdingen in de controlegroep zou te maken kunnen hebben met de zg. ‘Ironic Process Theory”. De ongewenste (stigmatiserende) overtuigingen waarvan men zich in het dagelijkse leven minder bewust is, en die onderdrukt worden, kunnen soms sterker aan de oppervlakte komen wanneer mensen zich er meer bewust van gaan worden (tijdens de periode van passief wachten bij de deelnemers in de controlegroep).

Ofschoon deze studie beperkingen kent, en versterking van continuüm overtuigingen dus niet automatisch leidt tot vermindering van stigmatiserende houdingen, is het een zeer waardevolle eerste aanzet om professionals in de ggz te helpen bij het verminderen van de kloof tussen “wij” en “zij”, en is verder (innovatief) onderzoek zeer gewenst.

Helmus, K., Kleine Schaars, I., Wierenga, H., Glint, E. de, & Os, J. van. (2019). Decreasing stigmatization: Reducing the discrepancy between “Us” and “Them”. An intervention for mental health care professionals. Frontiers in Psychiatry, 10(243), 1-8.
Artikel

Review en meta-analyse: Werkt CGT voor angstklachten ook bij co-morbide psychose?

Gedachten Uitpluizen

Psychose gaat vaak gepaard met angst(klachten). Bijna 40% van de mensen die gediagnosticeerd zijn met psychose hebben minimaal een of meerdere angststoornissen, vooral sociale angst maar ook PTSS komen veel voor. Angstklachten bij psychose veroorzaken veel lijdensdruk en leiden tot ernstigere klachten. Cognitieve gedragstherapie is effectief voor het behandelen van angstklachten bij mensen zonder psychose. De auteurs waren daarom benieuwd of CGT voor angstklachten ook effectief is bij mensen met een psychotische stoornis. Wat komt er uit hun review en meta-analyse naar voren?

Hoewel angst kan worden begrepen als een reactie op de ervaring met psychose, kan het ook een voorloper zijn van of een co-morbide aandoening samen met de psychose. De rol van angst wordt benadrukt in cognitieve modellen van psychose, waarbij deze ertoe kan leiden dat men de wereld als bedreigend en de ander als kwaadwillend beschouwt. Ook spelen cognitieve tendensen zoals de aandachtsbias maar ook veiligheidsgedrag een rol bij zowel psychose als ook angst. Daarbij is het zo dat angstklachten bij psychose veel lijdensdruk veroorzaken, en leiden tot meer ernstige klachten. Reden des te meer om angstklachten goed te behandelen, maar er blijkt nog weinig bekend over de werkzaamheid van CGT voor angstklachten bij mensen met psychose. CGT voor angstklachten zonder psychose is wel effectief. De auteurs willen daarom meer helderheid verschaffen door een review en meta-analyse te doen over de effectiviteit van CGT gericht op angstklachten bij psychose.

Ze vonden 29 studies voor de review met samen 683 patiënten met psychose: 9 RCT’s, 8 ongecontroleerde studies en 12 case reports. Hierin zijn de volgende angststoornissen meegenomen: PTSS (n = 12); sociale angst (n = 6); piekeren (n = 3); OCD (n = 4), paniekstoornis (n = 2); algemene angst (n = 1) en specifieke fobie (n = 1).

Ofschoon er maar een beperkt aantal goede studies (RCT’s) beschikbaar was, wijst de data erop dat CGT voor angstklachten in psychose effectief is. Wel was het minder effectief dan CGT voor angst bij mensen zonder psychose, maar bijna net zo effectief als CGT bij psychose zelf. Het is onduidelijk wat het secundaire effect is op de psychose, omdat deze niet in alle studies is meegenomen als uitkomstmaat. Vooralsnog is het therapeutische advies: ook angst gewoon behandelen volgens richtlijn!

Referentie:
David Heavens, Kelsey Odgers & Joanne Hodgekins (2019): Cognitive behavioural therapy for anxiety in psychosis: a systematic review and meta-analysis. Psychosis, epub ahead of print.Artikel

Een individueel transitie-naar-psychose-risico berekenen – kunnen we dat?

Gedachten Uitpluizen

Hoe gaaf zou het zijn als we met eenvoudig te verzamelen gegevens per persoon een score zouden kunnen berekenen die weergeeft hoeveel kans iemand heeft op het ontwikkelen van een psychose? Dus niet een score die is berekend op groepsniveau, maar een score die gebaseerd is op specifieke kenmerken van een individu. Het zou de zorg voor onze hoogrisicogroep veel gerichter kunnen maken. En misschien zouden we veel jonge mannen en vrouwen gerust kunnen stellen met een lager individueel risico dan je zou verwachten op basis van de term “hoogrisicogroep”.

Een grote groep onderzoekers heeft meegewerkt aan een poging om een formule te ontwikkelen die een dergelijke risico-score als resultaat zou hebben. Ze deden dat met behulp van reeds verzamelde data in eerder gepubliceerde studies naar het transitie-risico in de hoogrisicopopulatie. Met behulp van diverse zoekmachines werden 43 studies gevonden die voldeden aan de criteria zoals die door de onderzoekers werden gesteld. Alle studies onderzochten de transitie naar psychose en gebruikten daarvoor gevalideerde meetinstrumenten. Uiteindelijk is het de onderzoekers gelukt om de individuele data van 15 studies (met in totaal 1676 deelnemers) te verkrijgen en verder te analyseren. De voorspellers die werden meegenomen in de analyses werden vooraf door de onderzoekers – op basis van de literatuur – vastgesteld.

Uit deze analyses naar voren dat de volgende variabelen meegenomen moeten worden in een individuele risico-score: geslacht, leeftijd, hoogrisico-subgroep, GAF, ernst negatieve symptomen en ernst van positieve symptomen. Deze voorspellers zijn niet nieuw en sluiten vanzelfsprekend aan bij eerdere studies. Het nieuwe zit hem in het samenbrengen van alle voorspellers en de lading die aan de verschillende voorspellers wordt gegeven.

Voor de liefhebber…dit is de formule: risico op psychose = 1 – (7.543 + 0.179 (geslacht = vrouw) + −0.049 × (leeftijd) +.689 × (genetisch risicogroep) + −0.370 × (subklinische symptomen groep= ja) + −0.738 × (BLIPS groep = ja) + 0.006 × (GAF) + −0.052 × (totaal score negatieve symptomen SIPS/SOPS) +−0.102 × (totaal score positieve psychotische symptomen SIPS/SOPS)).

Het ziet er ingewikkelder uit dan het is. De benodigde gegevens zijn eenvoudig verzameld en na het doen van bovenstaande invuloefening rolt er een getal uit. Toch raden de onderzoekers nog niet aan deze formule in de praktijk te gaan gebruiken. Ze geven aan dat er te veel haken en ogen aan de dataverzameling zitten om deze formule als valide en betrouwbaar instrument in de behandeling te gebruiken en dat de voorspellende waarde nog onvoldoende is. Daarom willen ze dit onderzoek graag herhalen in een grotere groep mensen en met minder heterogene studies zodat de formule verder gefinetuned kan worden.

Op andere gebieden – bijvoorbeeld in de oncologie en cardiologie – hebben dergelijke formules hun waarde in de klinische praktijk bewezen. Dus potentie zit er zeker in maar deze het is voor de psychosezorg nog toekomstmuziek.

Malda, A., Boonstra, N., Barf, H., de Jong, S., Aleman, A., Addington, J., Pruessner, M., Nieman, D., de Haan, L., Morrison, A., Riecher-Rössler, A., Studerus, E., Ruhrmann, S., Schultze-Lutter, F., An, S.K., Koike, S., Kasai, K. Nelson, B., McGorry, P., Wood, S., Lin, A., Yung, A.Y., Kotlicka-Antczak, M., Armando, M., Vicari, S., Katsura, M., Matsumoto, K., Durston, S., Ziermans, T., Wunderink, L., Ising, H., van der Gaag, M., Fusar-Poli, P., & Pijnenborg, G.H.M. (2019). Individualized Prediction of Transition to Psychosis in 1,676 Individuals at Clinical High Risk: Development and Validation of a Multivariable Prediction Model Based on Individual Patient Data Meta-Analysis. Frontiers in Psychiatry, doi: 10.3389/fpsyt.2019.00345.Artikel

CGT bij psychose (CGTp) slecht beschikbaar

Gedachten Uitpluizen

De Zorgstandaard Psychose stelt dat Cognitieve Gedragstherapie voor psychose (CGTp) standaardzorg is. Dit betekent dat elke patiënt met psychose deze behandeling standaard aangeboden dient te krijgen. Onder de 260 ambulante psychoseteams van 19 Nederlandse GGZ-instellingen is een survey uitgezet waaraan 189 teams participeerden (73%). Deze teams behandelen samen zo’n 37.500 patiënten, waarvan ongeveer 24.000 met psychose. Dat is een kwart van de volledige groep mensen met psychose die in Nederland in zorg is.

Uit de resultaten blijkt dat met de huidige inzet van psychologen slechts één op de vier tot
vijf patiënten met psychose (20-25%) ergens in de loop van de afgelopen drie jaar de standaardzorg CGTp kreeg. De meerderheid van die trajecten zijn niet op kwalitatief voldoende niveau, want in slechts 43% van de teams werkt een psycholoog die een cursus CGTp heeft gevolgd, en in slechts een kwart van de teams werkt een erkend cognitief gedragstherapeut VGCt. Bovendien bleek dat de psychologen hun tijd veel aan andere onderwerpen besteden. Opleiden helpt gelukkig wel: hoe meer CGTp- opleiding een psycholoog gevolgd heeft, hoe meer tijd deze besteedt aan CGTp.

 

BELANGRIJKSTE CONCLUSIES

 

  • “70 tot 75% van patiënten met psychose heeft geen toegang tot CGTp, terwijl dit een standaardbehandeling is.”
  • “Meer dan 50% van de beschikbare CGTp wordt uitgevoerd door onvoldoende opgeleide therapeuten.”
  • “Als dit een standaardbehandeling van kanker betrof, dan was Nederland woedend. Diezelfde verontwaardiging is ook hier passend.”
  • “Er zijn meer psychologen nodig, en psychologen hebben meer specifieke opleiding nodig om de kwaliteit van de geboden CGTp te verbeteren.”