Problemen met mentaliserend vermogen verklaart relatie tussen sociaal isolement en een formele denkstoornis

Gedachten Uitpluizen

Het is al aangetoond dat sociaal isolement een formele denkstoornis (FDS) voorspelt (Zie Nieuwsbericht van 1 november 2015 op GU site). Vervolgonderzoek naar de sociale factoren die hierop van invloed zijn kunnen helpen om (wellicht preventieve) psychologische behandelingen voor FDS te ontwikkelen. Een groep onderzoekers vroeg zich daarom af wat de samenhang is tussen sociaal isolement, theory of mind problemen en een formele denkstoornis.

Voor we verder ingaan op deze vraag, nog even een korte definitie van een formele denkstoornis. Een FDS is een heterogeen cluster van cognitieve, taal en communicatieve problemen waardoor een persoon moeilijk te volgen is in zijn verhaal. Dit kan bijvoorbeeld de vorm hebben van tangentiële spraak (antwoorden geven die vaag met het onderwerp te maken hebben) of incoherente spraak (allerlei woorden zonder enig verband door elkaar gooien) hebben. FDS komt vaak voor bij mensen met een psychose. Ze zijn soms chronisch, hangen samen met een slechter functioneren op gebied van werk en sociale contacten, een lagere kwaliteit van leven, en beïnvloeden de therapeutische relatie negatief. Ook zijn ze een voorspeller voor psychose in hoog-risico groepen. Een interessante bevinding is dat mensen met FDS deze wel bij anderen, maar niet bij zichzelf kunnen herkennen. Een mogelijke verklaring is dat patiënten met FDS een verstoorde theory of mind (ToM) hebben. Daarnaast heeft eerder onderzoek ook aangetoond dat er een sterke samenhang is tussen FDS en sociaal isolement.

Een Britse onderzoeksgroep combineerde daarom beide veronderstelde relaties in een mediatiemodel, dat wil zeggen een model waarin theorie of mind problemen de relatie verklaren tussen sociaal isolement en formele denkstoornissen. Hierbij werd gecontroleerd voor comorbide klachten (negatieve symptomen, wanen, achterdocht, en hallucinaties). Men onderzocht dat model bij 68 patiënten (overwegend blanke Britten) met een psychose spectrum diagnose. Er werden metingen verricht naar psychotische symptomen, sociaal isolement, FDS, en twee testen om ToM te onderzoeken: (1) de ‘lees-de-ogen-test’ waarbij de participant 36 ogenparen aangeboden krijgt waarbij er aangegeven moet worden welke van de vier woorden het beste beschrijft wat de persoon voelt of denkt; en (2) de Hinting Task, een sociale cognitietaak die het vermogen meet om de intenties te bepalen die verscholen gaan achter indirecte verbale uitingen.

De resultaten gaven bewijs voor een positieve associatie tussen sociaal isolement en formele denkstoornis, en dit werd voor een groot deel verklaard door problemen met het mentaliserend vermogen (het bleek dan vooral te gaan om de hinting task, die vooral meet of iemand perspectief kan nemen). Het uiteindelijke model (waarin ook wanen als predictor waren meegenomen) verklaarde maar liefst 60% van de variantie van FDS.

De resultaten zijn interessant voor de klinische praktijk. Omdat sociaal isolement een robuuste voorspeller is voor FDS, is het van belang om het sociale netwerk te versterken. Daarnaast lijkt het raadzaam om aandacht te besteden aan het mentaliserend vermogen, en wellicht aan sociale vaardigheden in bredere zin.

De Sousa, P., Sellwood, W., Eldridge, A., & Bentall, R.P. (2018). The role of social isolation and social cognition in thought disorder. Psychiatry Research, 269, 56-63.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30145302

 

To smell or not to smell… Over fantoomgeur en olfactorische hallucinaties

Gedachten Uitpluizen

Ruik jij wel eens een vieze geur terwijl er niks vies in de buurt is? Of ruik je brand of een gaslucht terwijl er in de verste verten geen brand of gas te vinden is? Dan ben je niet de enige. Bainbridge en collega’s onderzochten de prevalentie van wat ze zelf ‘fantoomgeur’ noemen. Dit definiëren zij als het ruiken van een geur zonder de corresponderende bron. Precies ja, dat wat wij in de GGZ een olfactorische hallucinatie noemen. Bainbridge en collega’s onderzochten dit fenomeen in ongeveer 7500 Britten van 40 jaar en ouder. Ze vonden dat 6,5% van hen fantoomgeuren rapporteerden. Vrouwen meer dan mannen. En jonge vrouwen (relatief dan) meer dan oudere vrouwen (>70 jaar).

Bainbridge en collega’s onderzochten ook de samenhang tussen fantoomgeur en andere factoren. Hier blijkt dat deze onderzoekers erg medisch georiënteerd zijn. Ze onderzochten namelijk de samenhang met zaken als de algemene gezondheid, hoofdletsel, oorontstekingen en een droge mond. Ook werden demografische factoren zoals scholing, inkomen, alcoholgebruik en roken onderzocht. Helaas namen ze hier geen psychologische factoren of de aanwezigheid van (subklinische) psychische klachten mee. De onderzoekers vonden een associatie tussen de rapportage van fantoomgeur en een slechtere algemene gezondheid, droge mond, hoofdletsel en een lager inkomen. Zelf concluderen ze dat medicatiegebruik en een sensitiever geurapparaat bij vrouwen potentiele verklaringen zijn voor de bevindingen.

Interessant aan dit onderzoek is allereerst het feit dat de aanwezigheid van fantoomgeur of olfactorische hallucinaties ermee op de kaart wordt gezet. Daarnaast geeft het ook aanknopingspunten voor verder onderzoek. In het commentaar dat de editor van het tijdschrift op dit artikel schrijft komt naar voren dat het optreden van fantoomgeuren (op latere leeftijd) een voorspeller is voor het optreden van neuropsychiatrische stoornissen, zoals dementie. En dus belangrijk is om alert op te zijn in de klinische praktijk. Het is niet onvoorstelbaar dat het op jongere leeftijd een voorspeller is voor andere psychische stoornissen. Dat moeten we uitzoeken met behulp van wetenschappelijk onderzoek. Maar dat vraagt ook iets extra’s van clinici. Want fantoomgeuren bespreekt bijna niemand uit zichzelf… Slechts één op de negen mensen die last heeft van fantoomgeuren bespreekt dit ook met een arts, zo blijkt uit dit onderzoek. Onduidelijk is waar dat mee te maken heeft, aangezien ook blijkt dat het optreden van fantoomgeuren als meer belastend wordt ervaren dan bijvoorbeeld een verminderd geurvermogen. Kortom: er is nog veel onduidelijk maar dit ruikt naar meer…!

Bainbridge, K.E., Byrd-Clark, D., Leopold,D. (2018). Factors Associated With Phantom Odor Perception

Among US Adults – Findings From the National Health and Nutrition Examination Survey. JAMA Otolaryngology–Head & Neck Surgery.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30128498

De samenhang tussen negatieve emotie, verhoogde opmerkzaamheid en paranoia

Gedachten Uitpluizen

Hoe zat het ook alweer? Zijn negatieve emoties nu een gevolg of juist een oorzaak van verhoogde achterdocht? En wat is de relatie met de verhoogde opmerkzaamheid voor triviale stimuli die ten grondslag zou liggen aan de ontwikkeling van paranoia? Het zijn vragen die paranoia onderzoekers al decennialang boeien. In deze studie wordt een interessante methode gehanteerd om meer zicht op die samenhang te krijgen.

Mensen met overmatige achterdocht hebben vaak last van negatieve gevoelens, vooral depressie en angst. Er bestaan verbanden tussen emotionele processen en paranoia. Zo kunnen veranderingen in angst leiden tot veranderingen in paranoia. Opmerkelijk is dat onderzoek waarbij in de loop der tijd op steeds dezelfde wijze herhaalde metingen plaatsvinden (longitudinaal onderzoek), liet zien dat niveaus van angst en depressie paranoia konden voorspellen, terwijl de aanwezigheid van wanen geen negatieve emoties voorspelde. Er bestaat dus een vermoeden dat negatieve emoties niet uitsluitend voortkomen uit paranoia, maar mogelijk een directe rol spelen in de formatie en het in standhouden van paranoia.

Een prachtige manier om daarover meer te weten te komen, is ESM: Experience Sampling Method. ESM is een gestructureerde dagboek methode waarmee men gedachten, stemming en psychiatrische symptomen in de context van het dagelijkse leven kan onderzoeken (Myin-Germeys, et al., 2003).

Een internationale onderzoeksgroep maakte gebruik van ESM om van moment tot moment verbanden te onderzoeken tussen negatieve gevoelens en paranoia en voegde daar een derde variabele aan toe, namelijk verhoogde opmerkzaamheid (‘aberrant salience’), vanuit de idee dat psychotische ervaringen voortkomen uit verhoogde opmerkzaamheid voor triviale stimuli, ten gevolge van dopamine ontregeling. De groep had drie hypotheses:

  • Het niveau van negatieve emoties op het ene meetmoment hangt samen met een verandering in paranoia bij het volgende meetmoment;
  • Het niveau van verhoogde opmerkzaamheid op het ene meetmoment hangt samen met een verandering in paranoia bij het volgende meetmoment;
  • Het niveau van negatieve emoties hangt samen met een verandering in verhoogde opmerkzaamheid bij het volgende meetmoment.

Het onderzoek werd uitgevoerd bij een groep van 24 opgenomen patiënten van 18 jaar en ouder met een diagnose uit het schizofrenie spectrum, bij wie sprake was van actuele overmatige achterdocht. Zij moesten elke dag op zeven willekeurige momenten een ESM-vragenlijst invullen, gedurende 14 dagen.

Van de 24 deelnemers, bleken slechts 14 te voldoen aan het invullen van in totaal tenminste 30 ESM-vragenlijsten. De resultaten voor deze groep bevestigden de hypotheses. Negatieve emotie veroorzaakte verergering van paranoia op een volgend meetmoment, maar niet andersom. Ook werd, voor het eerst, een van moment tot moment verband aangetoond tussen verhoogde opmerkzaamheid en een toename van paranoia, en niet andersom. Met andere woorden, een verhoogde sensitiviteit voor nieuwe en persoonlijke betekenissen in het dagelijkse leven maakt een persoon meer ontvankelijk voor overmatige achterdocht.

Ook lijkt er, met enige terughoudendheid, sprake van zowel directe en indirecte (via toegenomen verhoogde opmerkzaamheid) invloed van negatieve emotie op paranoia.

Ofschoon deze resultaten uiteraard beperkte zeggingskracht hebben, vanwege o.a. een relatief kleine onderzoeksgroep, en andere factoren vermoedelijk ook een rol spelen in het in standhouden van paranoia, lijken zowel negatieve emoties als aberrant salience paranoia aan te drijven en te versterken, in plaats van uitsluitend gevolgen te zijn van het symptoom.

Behalve het direct therapeutisch interveniëren op overmatige achterdocht, door middel van farmacotherapie en CGT, lijken psychotherapeutische interventies gericht op vermindering van depressie en angst – of op het reduceren van de impact van aberrant salience – dus ook zinvol in het verminderen van paranoia.

So, S.H., Chau, A.K.C., Peters, E.R., Swendsen, J., Garety, P.A., & Kapur, S. (2018). Moment-to-moment associations between negative affect, aberrant salience, and paranoia. Cognitive Neuropsychiatry, 23(5), 299-306. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30047842

Myin-Germeys, I., Delespaul, P.A.E.G., & Os, J. van. (2003). Experience sampling onderzoek bij psychose. Een overzicht. Tijdschrift voor Psychiatrie, 45(3), 131-140.

Een visioen komt zelden alleen en laat zich niet zomaar verjagen.

Gedachten Uitpluizen

Een minderheid van stemmenhoorders rapporteert bijkomende hallucinaties in andere modaliteiten (geur, stem), maar een grote meerderheid van patiënten met visuele hallucinaties zou volgens spaarzaam onderzoek bijkomende hallucinaties ervaren. Het is vreemd dat er relatief nog weinig onderzoek naar multi-modal hallucinations (mmH) is gedaan, omdat er aanwijzingen zijn dat bij psychotische patiënten de lifetime prevalentie van mmH (53%) twee keer zo hoog is als die uni-modal hallucinations (umH;  27%). Anders gezegd: puur stemmenhoren/auditief hallucineren komt minder vaak voor dan hallucineren in meerdere modaliteiten tegelijk. En een andere bevinding suggereert dat als iemand visuele hallucinaties rapporteert (beelden en visioenen), dat dan de kans vergroot is dat er sprake is van mmH (OR=11). Opgeteld: mmH lijkt meer de norm te zijn in psychoseland dan umH. Tot slot weten we dat visuele hallucinaties gepaard gaan met een ernstiger ziektebeloop en slechtere behandelrespons dan akoestische hallucinaties.

Herkenbaar in de eigen praktijk? Maar klopt het dat visuele hallucinaties zo vaak gepaard gaat met mmH?

De onderzoekers wilden mmH bij patiënten met visuele hallucinaties exploreren: hoe vaak komt mmH voor in deze groep? En hoe verhouden de mmH’s zich tot elkaar in tijd (serieel, parallel?), qua inhoud (gerelateerde inhouden of losstaand?) en qua congruentie (congruent, bv een man die praat of incongruent, bv een hond die praat?); en wat zijn de invloeden van deze kenmerken op de emoties en overtuiging met betrekking tot de hallucinaties?

Een reeks ambitieuze vragen voor een studie die maar 22 jongvolwassen patiënten met visuele hallucinaties behelsde. Maar er komen interessante bevindingen uit. Gebruikmakend van de meetinstrumenten North East Visual Hallucinations Interview (NEVI), de Psychotic Symptom Rating Scale (PSYRATS) en de Comprehensive Psychopathology Rating Scale brachten de onderzoekers de fenomenologie van de hallucinaties van de proefpersonen in kaart.

 

Alle (100%) proefpersonen beleefden hallucinaties in meer dan alleen de visuele modaliteit. De mate van scherpte en detail van de visuele hallucinaties varieerde aanzienlijk, van schaduwen tot volledig ‘echte’ waarnemingen. Alle 22 deelnemers hadden akoestische hallucinaties. 19 Deelnemers beleefden mmHs die meestal congruent waren en die in tijd en inhoud samenhingen met de visuele hallucinaties; in het bijzonder kwam het vaak voor dat beelden tegen de persoon spraken (84%) en ze aanraakten (85%). 21 Deelnemers beleefden akoestische hallucinaties die inhoudelijk niks gemeen hadden met de visuele hallucinaties en er in tijd ook los van stonden. Deze uitkomsten betekenen dat de meeste deelnemers gerelateerde én ongerelateerde akoestische hallucinaties ervaren naast hun visuele hallucinaties. Geurhallucinaties kwamen bij 27% voor, steeds in relatie tot de beelden.

Met betrekking tot de mate van overtuiging lijken de uitkomsten aan te geven dat de ervaren echtheid toeneemt met een grotere samenhang tussen de hallucinaties in de verschillende modaliteiten (zelfde moment, zelfde thema/inhoud en congruent). Die suggestie strookt met de intuïtie en met de bekendere slechtere behandelresultaten, maar een getalsmatige analyse maken de auteurs niet.

Zoals aangegeven hebben patiënten met primair akoestische hallucinaties niet vaak bijkomende hallucinaties. Terwijl de groep van visuele hallucinanten feitelijk (bijna) altijd een mmH groep is. Zijn bij beide groepen misschien verschillende processen werkzaam? Heeft de mmH-groep een algemene hallucinatie-kwetsbaarheid (generally hallucination-prone) en hebben stemmenhoorders een meer specifieke kwetsbaarheid, namelijk in het taal/spraakdomein?

Een andere bespreekpunt is dat congruente mmHs veel vaker voorkomen dan incongruente. Dit zou kunnen verklaard worden door een ‘bias towards sensory consistency’ of ‘predictive coding’: van beelden en visioenen wordt door de persoon verwacht dat ze zullen gaan spreken of aanraken, en dat ze dat op een ‘normale’ dus congruente manier doen. We nemen waar wat we voorspellen of verwachten.

Als deze studie één ding doet, dan is het het op de kaart zetten van de mmH-groep: ernstiger, complexer, meer prevalent dan gedacht (prevalenter dan de groep stemmenhoorders) en zeker nog teveel buiten radar bij onderzoekers en clinici.

Dudley R, Aynsworth C, Cheetham R, McCarthy-Jones S, Collerton D. Prevalence and characteristics of multi-modal hallucinations in people with psychosis who experience visual hallucinations. Psychiatry Res. 2018.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30145297

 

 

Implementeren is het echte innoveren

In de Zorgstandaard Psychose, neemt CGT een belangrijke plaats in. Zouden de meeste mensen met psychotische klachten ook CGT krijgen? En als ze CGT krijgen is de therapeut dan voldoende deskundig opgeleid? CGT bij psychotische klachten is een hoog specialistische vorm. Alleen lezen is niet voldoende, training en supervisie zijn gewoon noodzakelijk. Gedachten Uitpluizen is in Nederland het protocol voor de behandeling van psychotische klachten. Maar op hoeveel plekken is het beschikbaar voor patienten? Weten patienten wel dat ze recht hebben op CGT?

Als we kijken naar het aantal mensen dat de afgelopen 10 jaar geschoold is in Gedachten Uitpluizen dan zijn dat er echt te weinig om alle nieuwe patienten met psychose in Nederland te behandelen, laat staan de mensen die al langer in zorg zijn.

De afgelopen 10 jaar hebben de meeste GZ-psychologen in hun opleiding kennis gemaakt met Gedachten Uitpluizen. Maar dat is niet voldoende om het ook daadwerkelijk toe te kunnen passen.

We hebben een goede behandelmethode, maar het schort aan de implementatie. Help mee en zorg dat je geschoold wordt zodat ook jouw instelling met een gerust hart kan zeggen: “We hebben CGT geimplementeerd, laten we nu eens gaan kijken naar iets nieuws…”

Implementeren is het echte innoveren…

In de Zorgstandaard Psychose, neemt CGT een belangrijke plaats in. Zouden de meeste mensen met psychotische klachten ook CGT krijgen? En als ze CGT krijgen is de therapeut dan voldoende deskundig opgeleid? CGT bij psychotische klachten is een hoog specialistische vorm. Alleen lezen is niet voldoende, training en supervisie zijn gewoon noodzakelijk. Gedachten Uitpluizen is in Nederland het protocol voor de behandeling van psychotische klachten.  Maar op hoeveel plekken is het beschikbaar voor patienten? Weten patienten wel dat ze recht hebben op CGT?

Als we kijken naar het aantal mensen dat de afgelopen 10 jaar geschoold is in Gedachten Uitpluizen dan zijn dat er echt te weinig om alle nieuwe patienten met psychose in Nederland te behandelen, laat staan de mensen die al langer in zorg zijn.

De afgelopen 10 jaar hebben de meeste GZ-psychologen in hun opleiding kennis gemaakt met Gedachten Uitpluizen. Maar dat is niet voldoende om het ook daadwerkelijk toe te kunnen passen.

We hebben een goede behandelmethode, maar het schort aan de implementatie. Help mee en zorg dat je geschoold wordt zodat ook jouw instelling met een gerust hart kan zeggen: “We hebben CGT geimplementeerd, laten we nu eens gaan kijken naar iets nieuws…”

Is het aantal sessies CGT van invloed op het effect van de behandeling?

Gedachten Uitpluizen

Mensen die ooit in hun leven een psychose krijgen, krijgen bijna altijd te maken met antipsychotische medicatie. Helaas is deze medicatie niet voor iedereen een succes; veel mensen hebben last van nare bijwerkingen of ervaren onvoldoende effect waardoor ze stoppen. Voor diegenen kan cognitieve gedragstherapie dan een effectief alternatief zijn. Maakt het dan uit hoe lang de behandeling duurt? En welke specifieke CGT interventies werken dan precies?

Het onderzoek is een vervolg op eerdere resultaten uit de ACTION studie (Assessment of Cognitive Therapy Instead of Neuroleptics, Morrison et al., 2014). Uit dit onderzoek bleek dat CGT bij mensen die geen antipsychotische medicatie gebruiken effectief is. De onderzoekers wilden in deze vervolgstudie onderzoeken wat het effect is van de hoeveelheid therapiesessies. Daarnaast wilden ze kijken wat het effect is van verschillende specifieke CGT interventies, zoals bijvoorbeeld cognitieve technieken of gedragstherapeutische technieken.

Deelnemers aan de studie waren tussen de 16 en 65 jaar en hadden ten minste zes maanden geen antipsychotische medicatie gebruikt, of hadden dit helemaal nooit gebruikt. Ten tijde van de studie hadden alle deelnemers nog last van psychotische klachten (klachten werden gemeten met de PANSS). Deelnemers werden gerandomiseerd over de treatment-as-usual groep (N=37) of de treamtent-as-usual + CGT groep (N=37). De CGT groep ontving maximaal 26 therapiesessies, inclusief 4 boostersessies. De therapeuten hielden bij welke specifieke interventies ze toepasten.

De duur van de behandeling blijkt van belang; elke extra CGT sessie verminderde de totale PANSS score met 0.6 punten. Geen van de specifieke CGT interventies bleek echter van significante waarde op het verminderen van de PANSS score. Wel werd gevonden dat als er een uitgebreide probleemformulering werd gemaakt in de eerste vier sessies dat de behandeluitkomst iets minder effectief was (hoewel dus niet significant). Aangezien de onderzoeksgroepen klein waren, en de bevindingen van de specifieke interventies in nog kleinere groepen werden gevonden, moeten de resultaten voorzichtig worden geïnterpreteerd. Ook zal het niet waarschijnlijk zijn dat elke toegevoegde sessie een even grote verbetering in klachten oplevert. Wel laat het zien dat de duur van de behandeling van invloed is op het behandelresultaat.

Morrison, A. P., Turkington, D., Pyle, M., Spencer, H., Brabban, A., Dunn, G., … & Grace, T. (2014). Cognitive therapy for people with schizophrenia spectrum disorders not taking antipsychotic drugs: a single-blind randomised controlled trial. The Lancet, 383(9926), 1395-1403.Artikel

Spencer, H. M., McMenamin, M., Emsley, R., Turkington, D., Dunn, G., Morrison, A. P., … & Dudley, R. (2018). Cognitive Behavioral Therapy for antipsychotic-free schizophrenia spectrum disorders: Does therapy dose influence outcome?. Schizophrenia Research. Artikel

Hoeveel patiënten reageren niet op een antipsychoticum?

Gedachten Uitpluizen

Bij welk percentage patiënten met een psychose slaan antipsychotica níet aan? En zijn daar voorspellers voor te vinden? Deze twee belangrijke vragen lijken eenvoudig maar zijn moeilijk te beantwoorden op basis van de huidige literatuur. In deze studie hebben onderzoekers daarom de respons van patiënten die meededen aan eerder verrichte RCTs naar de werkzaamheid van antipsychotica bestudeerd en antwoord gegeven op die twee vragen.

Ze hebben daarvoor de individuele data opgevraagd van 6.221 patiënten die meededen aan in totaal 16 RTCs. Een van de belangrijkste problemen bij het beantwoorden van de vraag naar non-respons is het verschil van mening over de definitie van respons. Om die reden hebben de auteurs vijf verschillende maten van respons genomen, waarvan er hier vier zullen worden uitgelicht. Met behulp van deze vijf verschillende maten kunnen ze met iedereen communiceren over de mate van non-respons. Interessant detail: alle RCTs werden (mede)gefinancierd door de farmaceutische industrie.

Twee veelgebruikte schalen in psychose-onderzoek zijn de PANSS (Positive and Negative Syndrome Scale) en de BPRS (Brief Psychiatric Rating Scale). Deze twee schalen worden op basis van een kort semigestructureerd interview gescoord. In alle 16 RCT’s werd gebruik gemaakt van ofwel de PANSS ofwel de BPRS. De auteurs berekenden welk percentage van deze patiënten totaal niet (PANSS/BPRS-reductie <0%) reageerde op het antipsychoticum waarop ze werden ingesteld, en vervolgens ook bij welk percentage patiënten er sprake was van een PANSS/BPRS-reductie van achtereenvolgens <25%, <50% en <75%.

En dit zijn de cijfers: de non-respons voor de cuf-off van <0% was 20%, voor de cut-off van 25% was het 43%, voor de cut-off van <50% was het 67% en voor de cut-off van <75% was het 87%. De interpretatie van deze cijfers vraagt wat ‘omdenken’, aangezien de non-respons en dus niet de respons wordt berekend. Op basis van deze cijfers kan geconcludeerd worden dat 20% van de patiënten die binnen een RCT worden ingesteld op een antipsychoticum daar helemaal niet op reageert of zelfs meer klachten krijgt (cuf-off van <0%). En maar liefst 43% bereikt geen minimum 20% klachtreductie. Je kunt dus kunnen zeggen dat 2 op de 5 patiënten geen baat bij antipsychotica heeft.

Verder werd onderzocht wat de voorspellers zijn voor non-respons. Dat blijken een jongere leeftijd van onset van de klachten, een lagere baseline ernst van de klachten en het antipsychoticum waarop de patiënt wordt ingesteld, te zijn. Het voert te ver om hier nu verder op in te gaan, maar deze resultaten geven wél stof tot nadenken en veel aangrijpingspunten voor verder onderzoek. Daarbij worden de belangrijkste vragen: wie geven we een antipsychoticum en welke geven we dan? Want uit deze meta-analyse blijkt dat medicatie bij lang niet iedereen behulpzaam is en er meer gedifferentieerd zal moeten gaan worden bij het instellen op een antipsychoticum. Sowieso betekenen de resultaten dat het belangrijk is om er in de klinische praktijk voor open te staan dat redelijk veel patiënten gewoon geen baat van de pillen hebben.

 

Samara, M.T., Nikolakopoulou, A., Salanti, G., & Leucht, S. How Many Patients With Schizophrenia Do Not Respond to Antipsychotic Drugs in the Short Term? An Analysis Based on Individual Patient Data From Randomized Controlled Trials. Schizophrenia Bulletin, epub. Artikel

Cognitieve gedragstherapie bij clozapine-resistentie schizofrenie

Gedachten Uitpluizen

Clozapine wordt geadviseerd wanneer standaardbehandeling met een regulier antipsychoticum niet aanslaat. Echter heeft 30-40% ook geen baat bij clozapine. Een groep Engelse onderzoekers vroeg zich daarom af of cognitieve gedragstherapie iets zou kunnen zijn voor de clozapine-resistente groep?

Clozapine is dus een middel dat geregeld nog effectief kan zijn, maar ook dat werkt nit altijd. Bovendien kan clozapine heftige en gevaarlijke bijwerkingen geven zoals een beroerte. Indien clozapine niet goed aanslaat wordt er vaak nog een ander antipsychoticum bij gegeven (augmentatie). Hiervoor is de wetenschappelijke onderbouwing zeer beperkt. CGT in combinatie met pillen heeft in verschillende meta-analyses een klein tot matig effect laten zien. Britse onderzoekers hebben zich nu in de FOCUS trial (Focusing On Clozapine Unresponsive Symptoms) erop toegelegd om te onderzoeken of CGT effectief is indien aangeboden voor clozapine-resistente patiënten met schizofrenie.

In totaal deden 487 mensen mee: 242 kregen CGT en 245 kregen treatment as usual (TAU). De meesten waren gediagnosticeerd met schizofrenie. De CGT-behandeling bestond uit maximaal 26 sessies gespreid over 9 maanden en indien nodig 4 booster sessies in het daaropvolgende jaar. De therapie werd aangeboden door een getrainde therapeut. Er werd gebruikt gemaakt van een specifiek cognitief model, en een op basis van de probleemformulering en met ‘shared decision making’ werden therapiedoelen samen met de patiënt bepaald. De belangrijkste uitkomstmaat voor de trial was de PANSS-totaalscore. Aan het einde van de behandeling (na 9 maanden) was er wel een gunstig effect te zien op de PANSS-score in de CGT-groep, maar het verschil verdween later (na 21 maanden) weer doordat mensen in de controlegroep ook vooruitgingen. In de CGT-groep rapporteerde men vaker persoonlijk herstel op een vragenlijst (ook statistisch significant).

De resultaten zijn wel interessant, sowieso is het aanbieden van CGT ook in deze specifieke groep veilig. Zelf gerapporteerd persoonlijk herstel neemt toe in de CGT-groep wat het idee ondersteunt dat maatschappelijk herstel voor patiënten soms meer prioriteit heeft dan herstel van symptomen, en dus ook een belangrijk onderdeel van de behandeling is. Alhoewel er niet geadviseerd kan worden om CGT als standaardbehandeling aan te bieden bij clozapine-resistentie, zou het bij sommige patiënten wel de moeite waard kunnen zijn om CGT te proberen. Bijvoorbeeld als iemand zelf ook de voorkeur geeft aan praten in plaats van weer een extra pil erbij te slikken. Tenslotte pleiten de onderzoekers ervoor om CGT al veel eerder in het zorgtraject aan te bieden omdat de patiënten er dan waarschijnlijk meer van kunnen profiteren.

Morrison, Pyle, Gumley, Schwannauer, Turkington, MacLennan, Norrie, Bowe, French, Byrne, Syrett, Dudley, McLeod, Griffiths, Barnes, Davies, Kingdon. FOCUS trial group (2018). Cognitive behavioural therapy in clozapine-resistant schizophrenia (FOCUS): an assessor-blinded, randomised controlled trial. Lancet Psychiatry. 2018 Aug;5(8):633-643. Epub 2018 Jul 11. Artikel

ZZD-Formele denkstoornis

Gedachten Uitpluizen

“Soms lijkt er iets raars te gebeuren met mijn gedachten en dan praat ik ineens anders dan anders…”

 

Ik spring van de hak op de tak!

Wat is het?

Misschien herken je dit wel: tijdens een gesprek raken je gedachten verward, je vindt het dan moeilijk om goed uit je woorden te komen. Soms blokkeren je gedachten of je merkt dat mensen je niet goed kunnen volgen. Ook komt het voor dat je erg associatief bent; je kunt dan moeilijk bij een verhaal blijven omdat je allemaal andere invallen krijgt terwijl je vertelt. Het kan zijn dat je dan last hebt van een formele denkstoornis.

Wat is een formele denkstoornis?

In de psychologie en psychiatrie worden twee vormen van denkstoornissen genoemd , de inhoudelijke denkstoornis en de formele denkstoornis.

Ten eerste de inhoudelijke denkstoornissen. Hiermee bedoelt men dat de gedachten en ideeën zelf verstoord zijn. Vaak gaat het om paranoïde wanen of overwaardige ideeën.

Ten tweede de formele denkstoornissen waarmee bedoeld wordt dat de vorm van het denken verstoord is. Voor de omgeving is het denken of de gedachtegang moeilijk te volgen. Iemand kan bijvoorbeeld te snel denken en spreken, moeilijk te volgen associaties hebben of problemen hebben de gedachten te verwoorden.

Hoe ontstaan formele denkstoornissen?

Formele denkstoornissen zijn deels bepaald door processen in de hersenen zelf en deels door de strategie of interpretatie van de persoon zelf die er last van heeft dat hij zich niet goed kan uitdrukken. Iemand gaat bijvoorbeeld heel snel praten omdat zijn gedachten door elkaar buitelen of iemand gaat heel traag praten om zeker te zijn dat hij niets vergeet te zeggen. Ook drugs en heftige emoties of stress hebben een negatieve invloed op het helder praten. Met een voorbeeld zal ik het duidelijker proberen te maken.

Tom is onzeker en in gezelschap denkt hij vaak dat mensen over hem roddelen. Deze gedachte maakt hem onzeker en angstig. Om zich wat relaxter te voelen blowt hij voor een feestje. Verder probeert hij zo min mogelijk de aandacht op zichzelf te vestigen en gaat hij gesprekjes uit de weg. De spanning en de drugs kunnen er voor zorgen dat zijn gedachten een mengelmoesje worden en hij in een gesprek niet goed uit zijn woorden komt. Tom is dan bang dat men denkt dat hij dom is. Hij besluit voortaan niet meer naar feestjes te gaan. Het sociaal isolement brengt weer meer gepieker op gang en zorgt ervoor dat Tom geen gesprekken heeft die wel lekker gaan.

Wat kun je eraan doen?

Mocht je regelmatig blowen dan kun je proberen dat te stoppen of te minderen.
Verder is het raadzaam om te kijken in welke situaties je vooral last hebt van de mengelmoes in je hoofd. Probeer die situaties eens anders te benaderen dan je gewend bent door bijvoorbeeld assertiever te zijn.

Een voorbeeld: Mariska merkt dat ze soms niets meer te zeggen weet in een gesprek. Haar gedachten stoppen dan even en ze is dan bang dat de ander haar saai of stom zal vinden. Ze is toen goed gaan opletten bij wie ze het wel of niet had. Ook is ze gaan kijken wat er gebeurde als ze expres even stilvalt in een gesprek en zegt dat ze even niet weet waar ze het over had. Dat bleek reuze mee te vallen: haar gesprekspartners hielpen haar zo weer op gang en keken niet verveeld of geïrriteerd.

En tenslotte: neem iemand in vertrouwen over je probleem. Dat kan een vriend of vriendin zijn maar ook een hulpverlener. Je kunt met een hulpverlener uitpluizen wanneer het mengelmoesje in je hoofd precies begint en wat het met je doet.