Het is de bedoeling om op deze plaats een overzicht te geven van CGTp online.
Als je zin hebt om hieraan mee te werken? Mail ons: info@GedachtenUitpluizen.nl
Overzicht handvatten voor succesvolle online CGTp
CGTp online
Doel
We willen met dit document een overzicht voor onze collega psychologen creëren waar we als behandelaren tegenaan lopen met online CGTp. Welke voorwaarden zijn er, welke tools worden gebruikt en welke elementen werken wel en welke wat minder. Zie ook: www.gedachtenuitpluizen.nl/cgtp-online/
Wat we uit ervaring en onderzoek weten, werken deze elementen uit onze behandeling het best: het gezamenlijk opstellen van de probleemformulering, de cognities uitdagen en vooral het gaan doen (exposure).
Hoe is dit in corona tijden gegaan? Wat is meegevallen? Wat blijven we gebruiken? En waar mogen we scherp op blijven wat we wel/niet online doen?
Voorwaarden / bevorderende aspecten om te kunnen doen
Voorwaarden
Er is een aantal voorwaarden om online te kunnen werken. Een minimaal vereiste is een vorm van internet en apparatuur. Het is echter alleen werkbaar als we elkaar ook daadwerkelijk zien en goede verbinding hebben. Verder zijn er voorwaarden aan de ruimte waar iemand zit in verband met de privacy. Dit kan een eigen kamer zijn, of een publieke ruimte waar weinig anderen om de cliënt heen zijn.
Internet, apparatuur (zoals laptop) en een ruimte is niet voor iedereen beschikbaar. De vraag is dan of je vanuit je instelling bijvoorbeeld een aantal laptops ter beschikking kan stellen, met name in regio’s met verdere reisafstand.
Bevorderende aspecten
Het bevorderende aspect is het meer laagdrempelig aanbieden van een online sessie. Dit is enerzijds omdat iemand vanuit zijn eigen omgeving zich meer vertrouwd voelt en anderzijds vanwege de beperkingen van reizen naar kantoor (bijvoorbeeld wegens financiële beperkingen en/of snelle overprikkeling).
Een ander bevorderend aspect is dat er therapeuten onafhankelijk van de woonregio van de cliënt beschikbaar kunnen zijn. Als de ‘regio-therapeut’ dus geen ruimte heeft, maar een collega twee regio’s verderop wel, dan is dat geen obstakel meer. Alleen moet dan goed worden geborgd dat alle rondom de cliënt betrokken professionals bekend met elkaar zijn om de inhoud van zorg af te stemmen. De wachtlijst kan dan verdeelt worden onafhankelijk de regio waar de therapeut werkt.
En nu? Hoe doen we dit nu? Leggen we de keuze bij onszelf of/en de cliënt/gezamenlijk? En waar hangt dit vanaf?
Er valt iets voor te zeggen dat de cliënt dit in eerste instantie mag bepalen, om zodoende eigen regie te geven aan zijn behandelproces. Waarbij we als behandelaar het gesprek blijven voeren wat de functie is van het thuis blijven.
Nuttige tools
Bestaande tools
Er is veelvuldig gewerkt met de online formulieren van de Gedachten Uitpluizen website.
Het liefst wordt er gewerkt met programma’s die de optie ‘Shared Screen’ hebben, om op deze manier gezamenlijk een probleemformulering of een cognitief uitdaag formulier in te invullen.
Apps
Er zijn apps beschikbaar om informatie te verzamelen. Bijvoorbeeld in het Nederlands beschikbaar G-schema app en Temstem apps. Ook een aantal die nog niet vertaald zijn zoals SLOWMO, Avatar, Nice day platform en ACT insist. Er dient nog verder geïnventariseerd te worden welke apps nog meer beschikbaar zijn en of ze voldoen aan de AVG wet en regelgeving.
Websites
Er wordt veel gebruik gemaakt van de Gedachtenuitpluizen website. Ook is er recent een website gelanceerd voor bijzondere ervaringen, in het kader van normaliseren en vroeg signalering. Te vinden via: www.mindyoung.nl/bijzondere-ervaringen
Virtual Reality
Voor alsnog zijn hier weinig ervaringen mee en worden er nu onderzoeken opgestart naar de effecten ervan. Vaak wordt dit echter nog in de therapiekamer samen toegepast.
Nieuw idee:
Er is een wens (vanuit de verzamelde input uit de geïnterviewde collega’s) om vanuit de vereniging van Cognitieve Gedragstherapie een trans diagnostische app te ontwikkelen waarin je op maat modules voor je cliënt kan klaarzetten. De functie van de app kan een therapeutische functie hebben gericht op bevorderen van de eigenwaarde, zelfredzaamheid en doorbreken van (angstige) denkpatronen. Binnen die modules verschijnen er dan invulopdrachten, zoals een g-schema of registratie opdrachten, passende bij de vastgestelde problemen uit de probleemformulering.
Aan het eind van iedere sessie en/of invulopdracht kan je cliënten vragen in een zin op te schrijven wat het meest bijblijft. Deze zinnen verzameld de app, waardoor je aan het eind van de therapie een overzicht hebben met zinnen die kan dienen als terugvalpreventie/samenvatting van de therapie.
Ook kun je metingen doen op de app, en deze visueel maken zodat mensen snel kunnen zien wanneer bepaalde dingen beter gaan of minder goed gaan. Denk hierbij niet alleen aan klachten als angst en somberheid, maar juist ook aan dingen die ze wel gelukt is om te doen en hun kwaliteit van leven toeneemt.
Je wilt in de app voorkomen dat er teveel tekst komt, daarom zijn figuren/afbeeldingen en korte video’s een must om zodoende het begrijpelijk, leesbaarder en aantrekkelijker te maken.
Deze app kan zich ook op de website vertalen door een platform te ontwikkelen waarin je de mogelijkheden overzichtelijk ziet, echter dient gewaakt te worden dat het niet in beton gegoten wordt. Het dient vloeibaar te zijn wanneer je wat en wanneer doet. Het blijft behandeling op maat!
Zo heeft de ene collega en/of cliënt meer affiniteit en baadt bij visualisatie/imaginatie oefeningen terwijl de ander meer heeft aan cognitieve oefeningen. De app en website dient zowel in Nederlands als Engels beschikbaar te worden.
In eerste instantie moet de basis gericht zijn op samen kunnen invullen van formulieren, en kan later nog gedacht worden aan visuals/animatie en toevoegen video’s.
Naast de therapeutische functie is er ook belang vanuit onze collega’s, om ruimte te bieden voor een peer support groep. Er kan nagedacht worden om vanuit de app te verwijzen naar een platform waar er samen gechat kan worden, en mensen elkaar kunnen ontmoeten.
Specifieke aspecten binnen proces van CGTp van ‘how to do it’
Opstartfase
Bij het starten van de behandeling zijn de ervaringen verschillend of dit liever face to face of vanuit het beeldscherm is. Dit hangt af van type client. Het kan laagdrempelig werken voor mensen die eerder vanwege fysieke/financiële redenen toch te starten met behandeling. Ook kan het helpen dat mensen zich meer op hun gemak voelen om vanuit huis therapie te volgen. De ervaring is ook dat behandelaren meer informatie krijgen bij de opstartfase wanneer het online start. Zo zie je waar iemand zit en krijg je gelijk inkijkje in iemands thuissituatie. De formele modus vervalt.
Een bijkomend voordeel is ook voor de collega’s die in de platteland regio werken. Het scheelt veel reistijd om mensen toch te kunnen zien voor behandeling, die zelf niet naar kantoor komen. Het online werken is daarvoor een uitkomst.
Indien het kan geven de meeste behandelaren aan dat de voorkeur wel blijft om iemand in de startfase van de behandeling minstens een keer live te zien. Dit heeft te maken met de subtiele nonverbale communicatie die je opvangt als je elkaar in het echt ziet. Zoals hoe iemand loopt, hoe iemand in de wachtkamer zit. Ook blijft het samenwerken bij probleemformulering voordelen hebben als je naast elkaar zit. Het is minder statisch.
Echter zijn er ook behandelaren die de nonverbale communicatie en samenwerking online niet missen. Zij stellen zelfs dat je via beeldbellen directer kan vragen naar emoties. Mogelijk doordat het scherm wat ‘’veilige’’ afstand creëert. Het voelt minder beschamend om iemand langer aan te kijken, langer bestuderen van iemand dan je in de behandelkamer zou doen/kan doen (‘’in de behandelkamer zou dit bijna een Kernberg akward situatie geven’’).
Behandelproces
Er worden geen obstakels gevonden in het behandelproces wat absoluut niet online zou kunnen. Er zijn goede ervaringen met samen cognitieve technieken uitvoeren middels scherm delen. Ook werkt exposure prima omdat je samen op internet kan zoeken naar angst oproepende video’s en beelden. Daarnaast zijn er positieve ervaringen opgedaan met exposure bij achterdocht, waarin goed gekaderd dient te worden hoe je het samen aanpakt. Er kan voor gekozen worden om de daadwerkelijke exposure face to face samen te doen. Echter zijn er ook ervaringen opgedaan met ´real live exposure´ begeleid via de telefoon. Een kanttekening bij dit laatste is dat je als behandelaar niet ziet wat de ander ziet. Verder werkt trauma behandeling goed online en werken met stoelentechniek, mits iemand goede verbinding heeft en een laptop omdat duidelijk beeld vereist is.
Er wordt ook aangegeven dat het online werken bevorderd heeft om vaker in de week laagdrempelig even kort contact met je cliënt te hebben. Bijvoorbeeld kort oefening samen te herhalen, reminder thuisopdrachten en mee te denken hoe je oefeningen kan blijven herhalen/doen. Sommige behandelaren deden dit al via de app, per mail of telefonisch, maar voor anderen is dit nieuw om het tussen afspraken door te doen.
Kanttekeningen
Verbindingsproblemen, storende factoren (inzicht thuissituatie, echter kan ook storend zijn), mist sneller dingen (zoals trillende motoriek als spanningssignaal bij bv. het voor bespreken van exposure).
Wat werkt minder goed
Het voeren van netwerk/systeem-gesprekken online. Voorkeur blijft om alle systeem leden bij elkaar in een ruimte te hebben. Wanneer cliënten meer ontregelen, bijvoorbeeld wanneer ze gedesorganiseerd raken.
Uitproberen
Vanwege collega’s die een brede regio onder hun hoede hebben, is geëxperimenteerd om de EDI module in een groep te bieden. Om zodoende het tekort aan psychologen en inkorten wachtlijsten tegemoet te komen. In deze groep zijn de denkstijlen besproken, genormaliseerd en samen geoefend hoe je gedragsexperimenten opstelt.
Te verwachten effectiviteit
Er zijn nog weinig studies specifiek gedaan naar CGT bij psychose. In de bijlage wordt verwezen naar een verschenen artikel, en de vertaling hiervan in een overzichtsartikel.
Daarnaast kunnen we de kwaliteit van de zorg blijven waarborgen als er een duidelijk landelijk overzicht komt waar wij als collega’s werken (en hun expertise), en wie van ons beschikbaar is voor consultatie en/of supervisie.
Tot slot
Dit stuk is geschreven door Iris Kleine Schaars op basis van interviews die zij hield met : Tonnie Staring, David vd Berg, Mark vd Gaag, Joost Baas, Sven van Amstel, Paul de Bont en Janneke Ferwerda.
September 2021
Bijlagen
Wetenschappelijke studie
Kopelovich, S.L., & Turkington, D. (2020). Remote CBT for Psychosis During the COVID-19 Pandemic: Challenges and Opportunities. Community Mental Health Journal, Oct 1;1-5.
CGT voor psychose tijdens COVID-19
Vanwege COVID-19 zijn mensen met een ernstige psychische aandoening (EPA) extra kwetsbaar geworden. De overheidsmaatregelen die getroffen zijn vanwege COVID-19 kunnen bijvoorbeeld bij mensen met een psychose leiden tot verergering van psychotische symptomen of tot een transitie naar een eerste psychose bij mensen met een verhoogd risico. Hoe kunnen we in deze tijd toch kwalitatief goede zorg blijven bieden?
In een kort bericht in het tijdschrift voor Community Mental Health pleiten Kopelovich en Turkington voor het toepassen van cognitieve gedragstechnieken met een hoog rendement. Deze Hoog Rendement-Cognitieve Gedragstechnieken voor psychose (HR-CGt-p) onderscheiden zich van CGTp doordat ze in minder sessies kunnen worden aangeboden, bijvoorbeeld in 6 of 12 sessies in plaats van de reguliere 16+, en relatief makkelijk aan te leren zijn en uitgevoerd kunnen worden door een veelheid van hulpverleners, bijvoorbeeld psychiatrisch verpleegkundigen.
Daarbij maakt HR-CGt-p ook dankbaar gebruik van vele al bij CGTp toegepaste, innovatieve en CGTp ondersteunende, e-health en m-health mogelijkheden, zoals beeldbellen, beeld psycho-educatie (explanimations), smartphone (audio en video opnames, en smartphone applicaties zoals TemStem, PsyMate), draagbare middelen (stappenteller, smartwatches), texting (mobiele tekstberichten), website platforms (GU, Psychosenet) en Virtual Reality.
In de klinische praktijk zal veel geïmproviseerd moeten worden om cognitieve en gedragsverandering te faciliteren, zowel in als tussen de sessies. Voorbeelden van mogelijkheden tijdens de beeldbelsessies zijn PowerPointpresentaties, Whiteboard en screen sharing van Pdf-bestanden, hand-outs, websites, CGT-formulieren, ZoZitDat-jes, instructievideo’s, e.d. Ook kunnen voor de patiënt belangrijke anderen in de sessie aansluiten. De auteurs noemen ook proces ondersteunende mogelijkheden voor tussen de sessies, zoals smartphone applicaties gericht op activity scheduling, SMS-alerts voor thuiswerk opdrachten, virtuele ondersteuningsgroepen, bibliotherapie, podcasts, e.d.
Ofschoon er nog geen empirische evidentie is voor deze aanpak bij mensen met psychose, lijkt het er wel op dat op afstand aangeboden CGT, HR-CGt-p en geleide zelfhulp therapeutisch effect kunnen hebben en bovendien efficiëntie kunnen doen toenemen. Knelpunten zijn natuurlijk wel dat niet iedereen in de doelgroep beschikt over een smartphone, computer of laptop of over de benodigde software, of dat wifiverbindingen kunnen haperen, of vertragingen kunnen ontstaan in de uitwisseling van therapeutisch materiaal. Ook kunnen er problemen zijn in het kunnen hanteren van deze digitale middelen of dat de privacy onvoldoende beschermd kan worden. Speciale aandacht vestigen de auteurs ook op mensen met een cognitieve beperking omdat er bij de ontwikkeling van al deze mogelijkheden nauwelijks met hen rekening is gehouden. Ook hier zullen aanpassingen voor bedacht moeten worden. En wij voegen er zelf nog aan toe dat de therapeutische relatie hanteren via online contact soms tekortschiet, en ook dat monitoring van iemands gemoedstoestand minder soepel kan lopen, zeker als een patiënt zich niet makkelijk uitdrukt via digitale middelen.