Webinar: ‘Hoe voorkom je langdurige zorgtrajecten in de GGz?’

Forta Opleidingen en Gedachten Uitpluizen hielden een webinar op 14 mei 2020 en en deze werd herhaald op 25 juni 2020 over de actuele ontwikkelingen in de psychosezorg. Subklinische psychose komt bij alle stoornissen voor en is een ernstmarker. Door subklinische psychose tijdig te onderkennen en te behandelen zijn langdurige zorgtrajecten in de GGz te voorkomen. Daarom moeten alle GGz professionals ervan weten!

De webinar is zoals beloofd opgenomen en via deze link te bekijken…..

Pictogram

Webinar Gaag mei 2020

We zijn ook al bezig met een volgende webinar en deze zal gaan over al die statistische- en onderzoeks-begrippen die we tegen komen in bijvoorbeeld meta-analyses, waarvan vele de bel hebben horen luiden maar niet weten waar de klepel hangt.

  • NNT
  • Qualy
  • P-waarde
  • Effect size
  • etc etc


Veel gestelde vragen over geïndiceerde preventie van psychose door vroegbehandeling van het UHR-risicoprofiel

Mark van der Gaag, Yvonne de Jong, Rob van Grunsven, Tonnie Staring, David van den Berg
Maart 2020

Een belangrijke ontwikkeling in de psychiatrie is die naar preventie. Te lang heeft de psychiatrie zich gericht op mensen met een uitgekristalliseerd psychiatrisch syndroom, die eigenlijk al in een chronisch stadium beland waren. Problemen en symptomen manifesteren zich vaak al vele jaren voordat sprake is van het voldoen aan alle criteria van een DSM-classificatie. Tegen de tijd dat aan de hand van de DSM een classificatie wordt gesteld, is iemand vaak al ernstig vastgelopen. Preventie dient op jonge leeftijd te gebeuren, aangezien de meeste psychische stoornissen zich al op jonge leeftijd manifesteren (1). De ontwikkeling van een psychotische stoornis is razend complex en verschilt sterk per individu. Vele verschillende factoren lijken een rol te kunnen spelen, zoals een erfelijke kwetsbaarheid, verminderde vitamine D tijdens de zwangerschap, virale infecties, roken, ADHD, intelligentie, Autisme Spectrum stoornis, sociale cognitie, gepest worden, kindermisbruik, sociale verslagenheid, voeding. Het is waarschijnlijk dat genetische eigenschappen, omgevingsfactoren en kwetsbaarheden cumulatief en interactief culmineren in psychotische symptomen (2). Hoe groot de rol van de verschillende factoren is en hoe deze samenhangen, is voor iedereen verschillend.

Wat in de ontwikkeling van een psychose wel overeenkomt bij de meeste mensen, is dat de psychose een lange aanloop heeft waarbij de persoon steeds meer last krijgt van psychose-achtige (buitengewone) belevingen, zoals het soms horen van het stem of toenemende achterdocht. Dat mens hier steeds bevreesder door en gepreoccupeerd mee raakt en hun gedrag er steeds meer op aan gaan passen. Zo loopt men langzaam vast in de psychotische belevingen. Doordat psychose zich zo gradueel ontwikkelt en doordat de meeste mensen in die fase hulp zoeken bij de GGZ voor andere problemen, zoals angst, somberheid, traumatische stress of problematische patronen in het persoonlijk functioneren is vroegdetectie een mogelijkheid. Die hoog-risicogroep staat bekend als ‘At Risk Mental State’ (ARMS), ook wel ‘Ultra High Risk’ (UHR) of ‘Clinical High Risk’ (CHR) genoemd. Ondanks de doorbraak van zorg voor chroniciteit naar preventie van invaliderende psychiatrische beelden, is er toch controverse en zijn er emotionele bezwaren tegen vroegdetectie. Sommigen spreken van onterechte claims op preventie en anderen van het onnodig stigmatiseren van mensen die nooit een psychose zullen krijgen. Ook over de effectiviteit wordt gediscussieerd nu tegenstanders pleiten voor meer medische trials en de resultaten van CGTuhr bagatelliseren. In netwerk meta-analyses met een hoge mate van imprecisie, gaat helaas de superioriteit van elke interventie verloren. Onderstaand zullen we ingaan op veel gestelde vragen en aan de hand van feiten en onderzoeksbevindingen een antwoord geven op de vragen over vroegdetectie, de bereikte resultaten en de bezwaren ertegen.

De vragen

  1. Wat is het UHR-profiel?
  2. Is het UHR-profiel representatief voor de groep patiënten die psychotisch wordt?
  3. Is het UHR-risicoprofiel een ander woord voor schizofrenie-light?
  4. Wat is het verschil tussen een psychose risicoprofiel en een psychose classificatie?
  5. Als schizofrenie een niet-bestaande diagnose is, kunnen we dan nog wel over een risicoprofiel voor psychose spreken?
  6. Zijn kinderen van mensen met een psychotische classificatie ook UHR?
  7. Als iemand over de psychosedrempel van de CAARMS gaat, heeft die dan al een classificatie van een psychotische stoornis?
  8. Wat omvat CGTuhr?
  9. Transitie naar psychose is een arbitrair criterium op een continuüm en een persoon kan meerdere malen heen en weer gaan. Wat is het nut?
  10. Is UHR een algemene ernstfactor of een specifieke voorspeller van psychose?
  11. Kan transitie voorkomen worden of is preventie een onterechte claim?
  12. Kun je ook een psychose voorkomen met antipsychotica?
  13. Het diagnosticeren van UHR is stigmatiserend en moet om die reden achterwege blijven
  14. Is behandeling van angst en depressie voldoende om ook psychoserisico te verminderen?
  15. Preventie behandelt altijd fout-positieve mensen. Is het gerechtvaardigd om patiënten die nooit de stoornis zullen ontwikkelen, te gaan behandelen?
  16. Wat is het verschil tussen Headspace en UHR?
  17. Is het nodig om alle patiënten die de ggz binnenkomen te screenen, kan de intaker niet beter verwijzen?
  18. Moeten we niet zoals bij de transitiepsychiatrie alle jeugdigen met hoog en laag risico behandelen?
  19. De groep mensen met een UHR-profiel is al een eind op weg om psychotisch te worden, dus de interventie komt te laat!
  20. Is iemand met UHR niet te kwetsbaar voor psychotherapie?
  21. De gezondheidszorg moet bezuinigen en eerste psychose zorg staat al onder druk. Hoe financier je dan preventie?
  22. Referenties


Pictogram

UHR Risicoprofiel FAQ



Wat is het UHR-profiel?

Het UHR-profiel is een risicoprofiel. Het is dus geen ziekte. Het metabool syndroom is ook een risicoprofiel en geen ziekte. Het bestaat uit hoge bloeddruk, hoge bloedsuiker, ongezonde hoge cholesterolniveaus en grote buikomvang. De combinatie van deze risicofactoren maakt de kans op het ontwikkelen van hartaanvallen, hersenbloedingen en/of diabetes groter dan bij mensen zonder deze risicofactoren.

De groep met een UHR-profiel is een heterogene groep mensen met een verhoogd risico op het ontwikkelen van een eerste psychotische episode, ongeacht andere psychopathologie of diagnoses. Het is geen groep met eenduidige klinische karakteristieken. Het is meer een samenraapsel van kenmerken die in de onderzoeksliteratuur voorspellend zijn gebleken voor de ontwikkeling van een psychose. Het UHR-profiel heeft een aantal uiteenlopende kenmerken en risicofactoren.

De heterogene kenmerken, die of alleen of gezamenlijk de ervaringen kenmerken, zijn:

1) kwetsbare groep, zoals een ouder met een psychotische stoornis OF zelf voldoen aan de criteria voor een schizotypische persoonlijkheidsstoornis;
OF
2) subklinische symptomen groep:
2a) subdrempel intensiteit psychose-achtige ervaringen, zoals bijvoorbeeld eigen gedachten luid in het hoofd horen met tamelijk hoge frequentie; OF
2b) subdrempel frequentie van psychotisch symptoom, zoals bijvoorbeeld het horen van een stem met een lage frequentie van 1 keer per maand;
OF
3) Korte psychose van maximaal zeven dagen met spontane remissie zonder behandeling. Deze groep staat ook bekend als BLIPS groep (Brief Limited Interval of Psychotic Symptoms).

De uniforme risicofactoren die voor alle UHR-profielen gelden, zijn:

a) een teruggang in het sociaal-maatschappelijk functioneren:
30% lagere score op de Social and Occupational Functioning Assassment Scale (SOFAS) in vergelijking met premorbide functioneren, die een maand aanwezig is geweest in het afgelopen jaar OF een score op de SOFAS <50 in de afgelopen 12 maanden of langer;
b) een leeftijd van 14 tot 35 jaar;
c) voldoen aan de criteria van een niet-psychotische stoornis van DSM-IV of DSM-5 en hulp zoekend zijn.

Het is dus een risicoprofiel dat zich kenmerkt door klinische en demografische en sociale risicofactoren die allen geassocieerd zijn aan transitierisico en die transdiagnostisch voorkomen bij alle andere DSM-classificaties. In de bevolking is de kans op het ontwikkelen van een psychotische stoornis zoals schizofrenie 0,015% per jaar. Een hulpzoekende met het UHR-profiel heeft een risico van 22% na één jaar. Die kans is 1466 keer groter en rechtvaardigt een poging dit risico af te wenden. De vergrote kans op het ontwikkelen van een psychose, geldt niet voor de kans op het ontwikkelen van andere stoornissen. Alleen de kans op het ontwikkelen van een bipolaire stoornis is 17 keer groter bij UHR dan in de bevolking (3).

Terug naar de vragen


Is het UHR-profiel representatief voor de groep patiënten die psychotisch wordt?

De OASIS kliniek in Londen is een beroemd UHR project. Toch bleek maar 4% van de patiënten die psychotisch werd in heel Londen afkomstig was uit dat project (4). De situatie lijkt typerend voor de Londense projectopzet. De hulpverlening zit te midden van de meest gedepriveerde wijken, met veel immigranten, veel ongeschoolden en ongeletterden, veel mensen die de Engelse taal niet machtig zijn en die uit zichzelf geen hulp zoeken. Van Os en Murray suggereren dat het beter is je te richten op niet-psychotische hulpzoekende mensen met psychotische en subklinische psychotische symptomen (5). Dat is precies de EDIT aanpak in Nederland. Deze richt zich op het screenen van alle hulpzoekende mensen en het bieden van aanvullende preventieve cognitieve gedragstherapie voor UHR (CGTuhr) bij mensen met het UHR-profiel (6). Dat is naar schatting niet 4 maar 30 procent van de mensen die een psychose zullen ontwikkelen (7). De groep die gedetecteerd wordt, dekt dus inderdaad zo’n derde van alle mensen die een psychose zullen ontwikkelen. Als preventie wordt ingevoerd en ongeveer het aantal eerste psychosen halveert, dan leidt dat tot een afname van de prevalentie met ongeveer 15 procent (7). Dat is een uniek resultaat; er zijn geen andere interventies bekend in de GGZ die tot een daadwerkelijk terugdringen van de prevalentie van een stoornis leiden.

Terug naar de vragen


Is het UHR-risicoprofiel een ander woord voor schizofrenie-light?

Nee, schizofrenie-light klinkt als een classificatie en het UHR-profiel is een risicoprofiel en geen te classificeren stoornis. Omdat milde psychose-achtige symptomen voorkomen bij alle psychopathologie wordt gesteld dat schizofrenie-light niet bestaat en dat het behandelen van psychose-achtige symptomen bij veelvoorkomende psychische stoornissen zoals angst en depressie wel geïndiceerd is (5). Dat is zoals eerder opgemerkt het Nederlandse EDIT model: het detecteren van een hoog risicoprofiel bij mensen met vaak al multipele psychische problemen.

Het UHR-profiel is dus veel te heterogeen om een aparte, goed van andere stoornissen afgegrensde, stoornis te kunnen zijn. In de DSM-5 is in de appendix wel het attenuated psychotic symptoms syndroom opgenomen, maar dat neemt alleen de symptomen wanen, hallucinaties en desorganisatie in ogenschouw, bij een intacte realiteitstoetsing. Dit negeert andere risicofactoren en om die reden is het waarschijnlijk in beperkte mate een risicoprofiel. In Nederland is die groep verrijkt met aanvullende risicofactoren in een risicoprofiel door een bovengrens aan de leeftijd, het hulpzoekend zijn voor een niet-psychotische stoornis en een aanmerkelijk verval in sociale contacten, school en werkprestaties, waardoor meer risico op transitie bestaat. Dus geen toestandsbeeld uitsluitend gebaseerd op symptomen, maar ook beloopskenmerken, demografische en sociaalmaatschappelijke kenmerken. De subklinische psychotische symptomen tezamen met de andere risicofactoren komen overigens voor bij alle psychiatrische beelden en zijn dus in bijzondere mate transdiagnostisch van aard. Bij al die beelden zijn subklinisch psychotische symptomen een ernstsymptoom en een risicofactor voor psychose. Het UHR-risicoprofiel is vergelijkbaar met milde cognitieve problemen die een risicofactor zijn voor dementie of lichtverhoogde suikerspiegels een risicofactor zijn voor diabetes. De voorspellende waarde van UHR is echter hoger dan die van milde cognitieve stoornissen en prediabetes. Milde cognitieve stoornissen hebben een transitie naar dementie en Alzheimer van 7% binnen een jaar (8) en prediabetes heeft een transitie van 5-10% per jaar naar diabetes (9), terwijl UHR een risico heeft van 22% op een eerste psychotische episode binnen een jaar (10). Hoewel de meerderheid niet binnen een jaar psychotisch wordt, is het UHR-risicoprofiel vergeleken met andere takken van medische sport uitzonderlijk goed voorspellend. De UHR groep heeft een hoge mate van lijdensdruk, lage zelfwaarding, geringe sociale steun, gebrekkige actieve coping en het risico op een psychotische episode. Dit rechtvaardigt een psychosociale behandeling gericht op reductie van lijdensdruk, het versterken van veerkracht en bevorderen van het functioneren (11).

Terug naar de vragen


Wat is het verschil tussen een psychose risicoprofiel en een psychose classificatie?

Het psychose risicoprofiel is veel breder dan de classificatie psychose. Soms kan het bestaan uit een psychotisch symptoom, dat laagfrequent aanwezig is, bijvoorbeeld je hoort een stem die je naam noemt met een frequentie van éénmaal per maand. Dat is wel een psychose-spectrum ervaring, maar ontoereikend voor een psychose classificatie. In andere gevallen gaat het om een psychose-achtig verschijnsel, bijvoorbeeld dat je je eigen gedachten hoort zo luid in je hoofd dat je moeite hebt om anderen te verstaan. Dat is een perceptuele aberratie (ontregeling van de waarneming) die geen psychotisch symptoom is, maar wel een voorspellende waarde heeft op het ontwikkelen van een eerste psychotische episode.

Achterdocht is een gedachte met een beangstigende emotie die bij ons allemaal voorkomt. Het beschermt ons tegen misbruik door anderen, dus een erg adequate manier om de wereld zo nu en dan mee tegemoet te treden. Als je echter zo achterdochtig bent dat je er zeker van bent dat er een samenzwering gaande is die er op uit is om je te doden, dan is er sprake van een paranoïde psychose. Het UHR-profiel omvat soms achterdocht, maar er zijn nog altijd alternatieve verklaringen en er wordt nog niet systematisch naar gehandeld. De twijfel maakt dat er nog steeds geen sprake is van een waan en hoewel de persoon op sommige momenten gewoon paranoïde is, kan hij op andere momenten met een nog intacte realiteitstoetsing de incidenten toch weer relativeren. Het is te vergelijken met pre-diabetes met een bloedglucose van 5,7 tot 6,4, terwijl een bloedglucose boven 6,5 diabetes is, of prehypertensie met een bloeddruk tot 139 over 89, terwijl 120 over 80 normaal is en 140 over 90 hypertensie. Niet iedereen met prediabetes zal diabetes ontwikkelen en niet iedereen met prehypertensie zal hypertensie ontwikkelen, maar oppassen en maatregelen ondernemen is wel gewenst.

Terug naar de vragen


Als schizofrenie een niet-bestaande diagnose is, kunnen we dan nog wel over een risicoprofiel voor psychose spreken?

De validiteit van de verschillende classificaties in de systemen DSM en ICD is na honderd jaar zoeken naar biomarkers nog niet aangetoond. Als er een substraat gevonden zou worden, dan verhuist de aandoening van de psychiatrie naar de neurologie, zoals bijvoorbeeld gebeurde met de ziekte van Huntington. De ziekte van Huntington werd van een medisch mysterie na lang zoeken in 1993 een ziekte met een gemuteerd Huntington gen op het vierde chromosoom. Alle andere classificaties in de DSM hebben geen substraat dat te meten is in genen, bloed, faeces, liquor, of te zien op Röntgen, MRI, fMRI of EEG. Het zijn overlappende syndromen met onduidelijke grenzen en comorbiditeit is de regel en niet de uitzondering (12).

Wat wel bestaat zijn de symptomen, de patiënten, de lijdensdruk en de invalidering. Schizofrenie is dus geen medische ziekte met een substraat, een etiologie en een prognose, maar wel een heterogene groep te classificeren patiënten met ernstige verschijnselen en invalidering van het functioneren. De psychose wordt symptomatisch behandeld met een antipsychoticum, want er bestaat geen antischizofrenicum en ook geen antibipolaricum. Alle medische en psychologische behandelingen richten zich niet op de oorzaak van een ziekte, maar op het terugdringen van symptomen en lijdensdruk. Om die reden is het een goede zaak om patiënten met het UHR risicoprofiel te behandelen: er is een niet-psychotische stoornis waarvoor hulp gezocht wordt; er zijn (beginnende) psychose ervaringen; er is lijdensdruk; het sociaalmaatschappelijk functioneren is recent verminderd en uitval uit vriendenkring, school en werk dreigt; er is een goede mogelijkheid tot screenen en detecteren (13) en de behandeling ervan is effectief (14, 15) en kostenbesparend (16–18).

Terug naar de vragen


Zijn kinderen van mensen met een psychotische classificatie ook UHR?

Nee, kinderen van ouders met een psychotische stoornis worden hoog-risico (HR) genoemd en om die reden is het UHR risicoprofiel ultrahoog risico genoemd. De HR groep deelt een genetische kwetsbaarheid met een of twee ouders. De jaarlijkse transitie bij HR is kleiner dan 0,5% en bij UHR 22% (10). Er zijn zestien verschillende grote cohortstudies met HR kinderen gedaan in plaatsen over de hele wereld (19). Zo’n twaalf procent (een van de acht kinderen van die ouder) zal ook een psychotische stoornis lifetime ontwikkelen. Het verschil zit niet zozeer in het verhoogde risico bij HR en UHR, maar vooral in het imminent dreigende karakter van het risico op korte termijn bij UHR. De mensen met een UHR risicoprofiel kunnen een psychotische ouder hebben, maar zij vallen alleen onder het UHR risicoprofiel als zij een ernstig verval in het sociaalmaatschappelijk functioneren doormaken in het afgelopen jaar of het gehele jaar een laag functioneren hebben gehad (SOFAS<50). Dat is echter maar een kleine groep binnen de mensen met het UHR risicoprofiel. De overgrote meerderheid van de mensen met een UHR-risicoprofiel heeft subklinische psychotische ervaringen of symptomen.

Terug naar de vragen


Als iemand over de psychosedrempel van de CAARMS gaat, heeft diegene dan al een classificatie van een psychotische stoornis?

Soms wel, vaak ook niet. Het hangt er een beetje vanaf hoe je met die classificaties omgaat. De jaarlijkse incidentie van een psychotisch symptoom (het ontwikkelen van een nieuw psychotisch symptoom) is honderdmaal hoger dan de incidentie van schizofrenie (20). De prevalentie psychose bij niet-psychotische stoornissen is twaalfmaal hoger dan de prevalentie schizofrenie (21). Vroeger waren we geneigd om vanuit de medische traditie een classificatie te stellen en comorbiditeit zoveel mogelijk te negeren. Het DSM-systeem is hiërarchisch geordend. Als je bij een psychotische stoornis uitkwam, dan stopte je met verdere assessment en begon je de psychose te behandelen (het zogenoemde ‘troefkaart fenomeen’). Depressie werd dan niet apart behandeld en doorvragen naar een persoonlijkheidsstoornis bij iemand met psychose, was not done. Natuurlijk is er veel psychose buiten de psychotische stoornis classificaties. Auditieve hallucinaties komen voor bij PTSS in 40 tot 50% van de gevallen (22, 23); bij 37% van de bipolaire 1 stoornissen (24); bij 30% van de borderline stoornissen (25); 10 tot 20% van de depressies afhankelijk van de ernst (26); bij 14% van de mensen met OCD (27), etc. Vroeger werden deze symptomen met antipsychotische medicijnen behandeld zonder een psychotische classificatie te stellen als hoofddiagnose. De tendens van het laatste decennium is meer comorbiditeit te behandelen bij psychose, bijvoorbeeld PTSS die bij 12,5% van de mensen met schizofrenie voorkomt (28) en tegelijkertijd psychotische symptomen te behandelen bij mensen met een niet-psychotische stoornis. Er bestaan geen aparte classificaties in de klinische werkelijkheid. Er is sprake van een enorme overlap van verschillende classificaties en je doet de persoon het meeste recht al deze symptomen en classificaties in acht te nemen en afhankelijk van de lijdensdruk en de prioritering van de patiënt en in overleg een behandelplan op te stellen.

Terug naar de vragen


Wat omvat CGTuhr?

Omdat de groep patiënten met een UHR-profiel uitzonderlijk heterogeen is, is CGTuhr ook zeer sterk gepersonaliseerd. De aanpak is veranderingsgericht en gebaseerd op een gezamenlijk ontwikkelde en gepersonaliseerde probleemformulering waarin de samenhang van verschijnselen, gedachten, emoties, gedragingen, gevolgen, en de leergeschiedenis vervat is. De patiënt bepaalt samen met de therapeut de doelen voor de behandeling. Die doelen gaan over klachtvermindering en verbetering van het persoonlijk en sociaal-maatschappelijk functioneren. Naast de behandeling van de aanmeldklacht, die elke DSM- classificatie kan zijn, richt de CGTuhr behandeling zich op het bewust worden van cognitieve tendensen, voorlichting en normalisering van de bijzondere ervaringen, en het testen van waanachtige verklaringen van de aberraties bij de waarneming en achterdochtige houding.

Daarnaast probeert het andere risicofactoren te verminderen zoals dreigende uitval uit school en werk, cannabisgebruik (27% dagelijks gebruik (29)), traumabehandeling (54% trauma in de kindertijd (30)), slapeloosheid, (31), piekeren (68% bij FEP (32)), en negatieve opvattingen over zelf en anderen (33), persoonlijkheidsstoornis (39% (34)). Bij de meerderheid van de patiënten met een UHR-profiel gaat het om drie of meer DSM-classificaties. Het is dus altijd een patiënt die zich kenmerkt door complexe psychopathologie en langdurige blootstelling aan vermijdbare en/of behandelbare risicofactoren.

Terug naar de vragen


Transitie naar psychose is een arbitrair criterium op een continuüm en een persoon kan meerdere malen heen en weer gaan. Wat is het nut?

In een stevige kritiek op het UHR-concept wordt onterecht aangenomen dat transitie van UHR naar psychose een 1-punts verandering op een dimensionale schaal is (de CAARMS), wat dus een kwantitatieve verandering veronderstelt en niet een kwalitatieve verandering (35). Dat is onjuist. Hoewel de CAARMS scores geeft van 0 tot 6, betreft het een ordinale schaal. De overgang van hoog risico naar psychotisch is een kwalitatieve overgang (een tipping point) van twijfel en niet handelen naar de overtuiging naar 100% zekere overtuiging en handelen op basis van de waan. Verder stellen zij dat transitie niet van belang is voor de uitkomst. Dat is ook onjuist. De groep die een transitie doormaakt heeft bij de 4-jaars follow-up meer positieve en negatieve symptomen, meer cognitieve problemen, meer lijdensdruk bij symptomen, meer angst en een slechter sociaal en beroepsmatig functioneren (36). Er is dus geen sprake van een schommeling op een continue schaal, maar van een transitie naar een nieuw equilibrium, zoals beter beschreven in het dynamisch systeem model dat psychiatrische verschijnselen beter beschrijft dan het continuüm model (37, 38).

Hoewel een slechte uitkomst bij het UHR-profiel ook geassocieerd is aan cognitieve problemen bij baseline, heeft de groep met een slechte uitkomst vaker een psychose doorgemaakt (49% versus 21%) en werden zij vaker geclassificeerd binnen het schizofrenie-spectrum (50% versus 21%) dan de groep met een goede uitkomst (39).

De overgang naar een eerste episode verslechtert de prognose enorm. In de algemene bevolking komt UHR status bij 84% in remissie binnen twee jaar (20); in hulpzoekende UHR-profiel patiënten profiel komt 46% in remissie (40); bij eerste episode patiënten die gunstig reageren op behandeling, blijft maar 22% in remissie na twee jaar (41). Het is bijzonder de moeite waard om een eerste psychotische episode te voorkomen.

Terug naar de vragen


Is UHR een algemene ernstfactor of een specifieke voorspeller van psychose?

In het grote Amerikaanse NAPLS cohort is het UHR risicoprofiel een specifieke voorspeller van psychose met een Odds ratio van 13,8; terwijl er geen verschillen zijn tussen hulpzoekende patiënten en patiënten met een UHR-profiel als het om het ontwikkelen van een niet-psychotische stoornis gaat (42). Ditzelfde werd gevonden in een Engels cohort. Zie figuur 1.

UHR of geen-UHR (ARMS+ en ARMS- in de grafiek) hebben dezelfde kansen op het ontwikkelen van een niet-psychotische stoornis (1a), maar de UHR-groep had een sterk verhoogde kans op het ontwikkelen van een psychose (1b) (3). Ook een andere studie die twee cohorten combineerde, vindt niet dat UHR een pluripotente risicofactor is. De persistentie van niet-psychotische klachten tot zes jaar later is 54% in UHR-patiënten en 57% in niet-UHR-patiënten (43).

Dus het UHR-profiel is een specifieke voorspeller van een psychotische episode in tegenstelling tot bijvoorbeeld kindermishandeling, dat een pluripotente voorspeller is die kan eindigen in allerhande aandoeningen! Bij kindermisbruik zijn de diverse odds ratio’s: 4,4 voor posttraumatische stress stoornis, 1,8 voor gegeneraliseerde angststoornis, 1,9 voor sociale fobie, 2,4 voor paniekstoornis, 2,7 voor depressie, 2,8 voor verslaving (44) en 2,8 voor psychose (45). Een groot Zweeds geboortecohort met 107.704 subjecten toonde lange-termijn negatieve effecten van kindermishandeling voor de psychische gezondheid, onafhankelijk van de ontwikkelingsperiode waarin het misbruik plaats vond (46). Kindermisbruik is geassocieerd aan een mengeling van stemming, angst en psychotische ervaringen die dwars door de traditioneel diagnostische grenzen gaan. Patiënten met meerdere comorbide stoornissen zijn in meerderheid slachtoffer van kindermishandeling, terwijl patiënten met een enkelvoudige stoornis in minderheid het slachtoffer zijn van kindermisbruik (47).

Het UHR profiel bevat veelal psychotische ervaringen die bekend staan als ernstfactor. Psychotische ervaringen gaan gepaard met ernstige psychopathologie, zoals multimorbiditeit, slecht functioneren en suïcidaal gedrag in jonge mensen met een hulpvraag (48). Bij depressieve patiënten gaat subklinische psychose gepaard met een slechtere uitkomst van psychotherapie met meer depressie over de tijd, blijvende symptomen en terugval (49). Dit geldt ook voor subklinisch manische symptomen die een minder goede respons voorspellen voor behandeling met antidepressiva en geassocieerd zijn aan een langdurig behandel- en zorgtraject (50). Psychotische stoornis als comorbiditeit bij borderline persoonlijkheidsstoornis was de enige voorspeller van een slechte uitkomst. Depressie, angst, posttraumatische stress stoornis, verslaving, middelengebruik, eetstoornissen en somatoforme stoornissen voorspelden dit niet (51). Subklinisch psychotische symptomen komen veel voor in de algemene bevolking en zijn onafhankelijk van andere symptomen geassocieerd met suïcidale gedachten en gedrag (52, 53).

Dus subklinische psychotische ervaringen als comorbide bij een andere stoornis, vormen een ernstfactor als het gaat om het beloop en de therapierespons van de primaire classificatie. Bij voorspelling van nieuwe stoornissen in de toekomst is het UHR-risicoprofiel specifiek voorspellend voor een psychotische stoornis.

Terug naar de vragen


Kan transitie voorkomen worden of is preventie een onterechte claim?

De meta-analyses laten zien dat de cognitieve gedragstherapie voor UHR specifiek de transitie naar een eerste psychotische episode voorkomt in ongeveer de helft van de gedetecteerde gevallen (15, 54–56). De laatste publicatie waar hier naar verwezen wordt, is een Cochrane Review die cognitieve gedragstherapie als niet-effectief vermeldt in de samenvatting, maar op pagina 182 is duidelijk dat cognitieve gedragstherapie een statistisch significant werkzame interventie is met een risicoreductie van 53% na 12 maanden en 42% na 48 maanden en een Number Needed to Treat (NNT) van 13. De NNT is het aantal mensen dat je moet behandelen om één incident te voorkomen. In een ingezonden brief is de kritiek op deze review te lezen, waarbij duidelijk wordt dat de samenvatting niet overeenkomt met de gevonden resultaten (57).

De gevonden resultaten voor het effect van CGT-UHR steken gunstig af bij bijvoorbeeld de behandeling van hoge bloeddruk met thiazide gedurende 5 jaar. De risicoreductie op een cardiovasculair accident is 20% over 5 jaar en de NNT is 122 (58). Toch zijn deze resultaten die een stuk minder effectiviteit laten zien dan de resultaten bij CGT-UHR, geen aanleiding de behandeling niet overal toe te passen.

Ook het aantal ziekenhuisopnames voor schizofrenie-spectrum classificaties neemt met een derde af in gebieden met vroegdetectie (59). In de Nederlandse situatie is de schatting dat de prevalentie psychotische classificaties met 15% zal afnemen (7).

In de EDIE-NL studie bleek CGTuhr na vier jaar 43% van de transities naar psychose te hebben voorkomen. Na vier jaar is nog steeds een verminderd aantal transities in vergelijking met standaardbehandeling (p=0.03) en een statistisch significant effect op het aantal mensen in remissie van subklinisch psychotische symptomen (p=0.03). Er zijn in de behandelde groep na vier jaar meer mensen die betaald werken (45,5%) dan in de controlegroep (36,6%). Het gemiddeld aantal opnamedagen is 12 per jaar voor de behandelde groep en 35 per jaar voor de controlegroep (36).

De behandeling van UHR is de enige interventie die de duur van de onbehandelde psychose (DUP) daadwerkelijk vermindert (60).

Vroegdetectie en vroegbehandeling is aanbevolen in de Engelse richtlijn (61) en de Europese richtlijnen (62, 63). In Nederland is vroegdetectie en vroegbehandeling opgenomen in de zorgstandaard psychose (64). Toch zijn er recente publicaties met netwerk meta-analyses (65, 66)} en umbrella meta-analyse (67) die interventies vergelijken en geen verschillen vinden.

Devoe en collega’s vonden wel dat er superioriteit van CGTuhr bij subklinische symptomen was in een gewone paarsgewijze meta-analyse, maar de netwerk meta-analyses vonden geen verschillen tussen verschillende interventies. Wat is hier aan de hand? Netwerk meta-analyse zijn ontwikkeld om meerdere effectieve interventies met elkaar te vergelijken en een rangorde vast te stellen in effectiviteit en tolerantie. Het maakt gebruik van bestaande data maar schat ook de effecten van nooit uitgevoerde head-to-head vergelijkingen. Bijvoorbeeld als interventie A in een studie is vergeleken met interventie B en in een andere studie interventie A is vergeleken met interventie C, dan wordt er geschat wat de uitkomst van de niet-verrichte studie zou zijn die B met C zou hebben vergeleken. In die schattingen zit de kracht en de kwetsbaarheid. De kracht is meer statistische power en meer precisie van de effect-groottes.

Maar bij de netwerk meta-analyse naar UHR interventies onderscheidt Davis acht verschillende interventies (nodes: needs-based interventions (including placebo), integrated psychological interventions, family-focused therapy, D-serine, French & Morrison CBT protocol, van der Gaag CBT protocol, risperidone, omega-3 fatty acids, ziprasidone, olanzapine, aripiprazole), die leiden tot 28 onderlinge vergelijkingen (AB AC AD AE AF AG AH BC BD BE BF BG BH CD CE CF CG CH DE DF DG DH EF EG EH FG FH GH). Van die 28 vergelijkingen blijken er echter maar twee gedaan en gepubliceerd te zijn (direct bewijs) en daardoor werden 26 van de 28 vergelijkingen geschat (indirect bewijs).

Bij de beperkingen aan de studie melden Davies en collega’s zelf ook dat het mogelijk is dat effectieve preventie bestaat, maar dat doordat weinig bewijs uit directe vergelijkingen de inconsistentie maar zeer gedeeltelijk beoordeeld kon worden; er is sprake van impreciese schattingen en grote 95% betrouwbaarheidsintervallen. Dit alles suggereert dat de ware effecten aanzienlijk anders kunnen zijn dan de schattingen ervan (65).

De netwerk meta-analyse van Devoe en collega’s vond dat CGTuhr effectief was in het terugdringen van subklinisch psychotische symptomen, maar dat in de netwerkanalyse geen enkele interventie superieur aan andere was, waarschijnlijk door de grote imprecisie en mogelijk fout-negatieve conclusie dat een effectieve interventie als niet-effectief gewaardeerd wordt (66).

Netwerk meta-analyse is nog zo nieuw dat er nog geen vuistregels zijn over de verhouding direct bewijs versus indirect geschat bewijs. Inspectie van de 95-procents betrouwbaarheidsniveaus is op dit moment het beste om de zeer lage kwaliteit van netwerk analyses te evalueren.

De umbrella meta-analyse onderzoekt 7 gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken met CGT-UHR versus needs-based behandeling. Het is een cumulatieve meta-analyse en er wordt vooraf een minimale reductie van 50% gesteld om klinisch relevant te zijn en de power wordt hoog gesteld op .90, bovendien moet het aantal deelnemende subjecten groot genoeg zijn om een statistsch effect te kunnen classificeren als een waar positief effect. Een positief effect in de begin jaren wordt dus steevast fout-positief genoemd als er nog onvoldoende subjecten in de studie zitten. De resultaten zijndat bij de vierde (van der Gaag) en vijfde (McGorry) studies er sprake is van waar-positief, maar na de zesde trial (Stain) en zevende (Bechdolf) zakt ie net onder de lijn en is dan een fout-negatief. Als de lat zo hoog gelegd wordt is de interventie net niet significant. Inmiddels is de achtste studie uit met 58 patiënten die modulair behandeld worden met het van der Gaag protocol plus angst en depressie behandeling (68). De transities zinj 3 in de CGTuhr groep en 8 in de controlegroep.

Cognitieve gedragstherapie voorkomt dus effectief transitie, maar omdat er te weinig studies zijn met andere typen interventies, kan niet gesteld worden dat cognitieve gedragstherapie effectiever is dan andere interventies. Van die andere interventies zijn pas een of twee underpowered studies met kleine effecten gepubliceerd. Toekomstig onderzoek zou dus kunnen aantonen dat andere interventies een vergelijkbare reductie van de transitie kunnen bewerkstelligen als nu al voor cognitieve gedragstherapie bij UHR is aangetoond.

Terug naar de vragen


Kun je ook een psychose voorkomen met antipsychotica?

De internationale guideline over de bejegening en behandeling van patiënten met een UHR risicoprofiel heeft een eerste versie in 2005 (69). Deze richtlijn stelt dat antipsychotica niet voorgeschreven dient te worden in de UHR-fase en wel voorgeschreven dient te worden als er sprake is van een psychotische stoornis volgens de DSM of ICD. Dit wordt later herhaald wanneer gesteld wordt UHR te behandelen middels cognitieve gedragstherapie en bij geen effect of verergering van klachten antipsychotica te overwegen (70). In een serie meta-analyses van de Europese Psychiatrische Vereniging wordt gesteld dat cognitieve gedragstherapie de eerste keuze therapie is. Behandeling met antipsychotica met een primair preventief doel wordt niet aanbevolen (62). In de EBRO-module, onderdeel van de zorgstandaard psychose wordt deze conclusie overgenomen (64).

Terug naar de vragen


Het diagnosticeren van UHR is stigmatiserend en moet om die reden achterwege blijven

Dit is een relatief argument en hangt af van het aantal fout-positieve patiënten en het aantal ziektegevallen dat is voorkomen. Stel dat knobbels in de borst niet tot vervolgonderzoek leiden, omdat dit kan leiden tot doodsangst bij een grote groep patiënten die in werkelijkheid geen borstkanker hebben. Als de behandeling van borstkanker niet erg effectief is, dan is het te overwegen de grote aantallen doodsangst te voorkomen, ten koste van een paar onnodige sterfgevallen. Aangezien vroege behandeling van borstkanker wel aanzienlijk de sterfte verlaagt, wordt het potentieel beangstigende en intrusieve vooronderzoek op de koop toe genomen. Hetzelfde geldt voor het UHR risicoprofiel. Geen aandacht besteden aan het UHR risicoprofiel leidt tot een hogere incidentie van psychose dan door wel behandelen van het mensen met het risicoprofiel. En met het stigma valt het trouwens wel mee.

Het stigma argument komt vooral van academici en theoretici, die niet met de doelgroep zelf werken. Er bestaat nauwelijks een patiënt met een UHR-profiel die niet bang is om gek te worden, want de verschijnselen die de angst en het stigma oproepen bij de patiënt, zijn al aanwezig. Uitleg over het risicoprofiel leidt al onmiddellijk tot normalisering en daling van het angstniveau. Het stigma is voornamelijk maatschappelijk van origine. Ook onderzoek wijst uit dat er geen toegenomen stigmatisering en discriminatie wordt ervaren bij de screening en bij het geven van informatie over het UHR risicoprofiel (71). Zelfstigmatisering wordt wel geobserveerd bij sommige mensen en dit heeft een groter transitierisico (72). Daarom probeert de EDIT aanpak zelfstigma te ontkrachten en de zelfwaardering van meet af aan te vergroten. Cognitieve gedragstherapie verkleint en normaliseert de negatieve beoordeling van buitengewone ervaringen vergeleken met controles (73).

De Nederlandse EDIT aanpak spreekt niet van psychoserisico, maar van een risicoprofiel voor toekomstige psychische problemen en mogelijk recidiverend beloop. Niet alleen psychose, maar ook persisterende klachten zoals depressie, angst, posttraumatische stress stoornis behoren tot de mogelijkheden. We bieden de patiënt naast behandeling van de aanmeldklacht ook een additionele behandeling om de risicofactoren terug te dringen. Omdat we het behandelcontact beginnen met het bespreken van buitengewone opmerkelijke ervaringen, meldt de patiënt zelf vaak dat hij voornamelijk de vrees heeft controle te verliezen en psychotisch te worden. Mensen krijgen niet slechts een preventieve behandeling, ze lijden onder de buitengewone ervaringen die ze hebben en worden erdoor gehinderd in hun functioneren. Ze willen daar ook hulp voor. Wij leggen uit dat buitengewone ervaringen feitelijk hele normale ervaringen zijn. Dat die doorgaans van voorbijgaande aard zijn, maar je leven ook kunnen gaan overheersen. We leggen uit hoe de CGT tot doel heeft te voorkomen dat de persoon vast gaat lopen in de buitengewone ervaringen. Dat sluit goed aan bij wat mensen ook van ons willen. Vanaf dat moment wordt samen onderzocht hoe we kunnen begrijpen waarom de persoon last heeft van deze buitengewone ervaringen, wat de buitengewone ervaringen en de gepaardgaande lijdensdruk in stand houdt, en hoe we dat kunnen doorbreken. Het risico van negatieve betekenisgeving rond de buitengewone ervaringen wordt gereduceerd en er worden gedragsexperimenten opgezet om waanachtige verklaringen te toetsen en uit te dagen. Zien en ervaren is geloven!

Vanaf het moment dat de patiënt informeert naar de buitengewone ervaringen en de angst een psychose te ontwikkelen, wordt hij volledig geïnformeerd, conform het recht op volledige informatie en het recht zelf keuzen te maken bij de behandeling. Verzwijgenen toedekken zijn achterhaald en horen in de huidige en toekomstige gezondheidszorg niet thuis.

Terug naar de vragen


Is behandeling van angst en depressie voldoende om ook psychoserisico te verminderen?

We zien bij alle DSM-classificaties dat er ook patiënten met een UHR risicoprofiel tussen zitten. Is dan het behandelen van de primaire klachten, zoasl angst- en depressieve klachten, ook niet transitieverlagend, omdat de stress verminderd wordt? Nee, dat is het niet. In gerandomiseerde studies, waarin de controlegroep uitsluitend behandeld werd voor de aanmeldklacht, verminderde het risico op een transitie naar psychose niet. Bijvoorbeeld uitsluitend de aanmeldklacht behandelen zonder aanvullende CGTuhr heeft tweemaal zoveel transities (14, 15).

Terug naar de vragen


Preventie behandelt altijd fout-positieve mensen. Is het gerechtvaardigd om patiënten die nooit de stoornis zullen ontwikkelen, te gaan behandelen?

Hartinfarct en hartdood kunnen verminderd worden door het angiotensine enzym te blokkeren met een ACE blokker bij mensen met een hoge bloeddruk. De Number Needed to Treat (NNT) om één hartinfarct te voorkomen is 80 en om één hartdood te voorkomen is 116 (74). De NNT is het aantal mensen dat je moet behandelen om één incident te voorkomen. Je behandelt in dit geval erg veel mensen met hoge bloeddruk om een zeer beperkt resultaat te bereiken. Toch is dit het protocol, omdat het tezamen met andere preventieve behandelingen zoals de behandeling van angina pectoris, diabetes, enz. het aantal doden door hartlijden flink heeft teruggedrongen (75). In de recente Cochrane Review is de NNT om één psychose te voorkomen met CGTuhr 13 (56). In een vorige meta-analyse was de NNT 9 bij 12 maanden en 12 bij twee tot 4 jaar follow-up (15). De NNT is hier aanzienlijk lager dan bij bijvoorbeeld de behandeling van hoge bloeddruk. Hoge bloeddruk kent geen subjectieve lijdensdruk en de behandeling met ACE remmers kent weinig bijwerkingen. De behandeling van patiënten met een UHR risicoprofiel kent een hoge lijdensdruk onder de subklinische symptomen en de comorbide stoornissen en de behandeling wordt goed verdragen met lage drop-out cijfers. Vooral het feit dat het om hulpzoekende mensen gaat, die veel lijdensdruk kennen, bijna allemaal vrezen controle te verliezen en psychotisch te worden en de afwezigheid van toename van stigma (71) door behandeling, maken behandeling van UHR-profiel een terechte zaak.

Terug naar de vragen


Wat is het verschil tussen Headspace en UHR?

Headspace is in Australië opgezet als een brede jeugdvoorziening om tijdig mensen met een UHR-profiel te kunnen vinden. Headspace is ook in Ierland geïmplementeerd met de naam Jigsaw en in Canada met de naam ACCES Open Minds als transitiepsychiatrie projecten om ontwikkelende ernstige psychiatrie tijdig te kunnen detecteren. Headspace is geen interventie. Het is een organisatievorm die ontwikkeld is voor detectie van een UHR risicoprofiel bij jongeren met beginnende psychische problemen. Headspace is dus een organisatie vorm en UHR is een risicoprofiel. Ze sluiten elkaar niet uit en gaan goed samen.

Terug naar de vragen


Is het nodig om alle patiënten die de ggz binnenkomen te screenen, kan de intaker niet beter verwijzen?

De successen bij het terugdringen van hartinfarcten in Nederland werden geboekt door juist niet te wachten tot een professional gealarmeerd werd en verwees naar de cardioloog, maar door bij de huisarts bij bepaalde groepen patiënten standaard te gaan screenen op bloeddruk en cholesterol (75).

De Nederlandse EDIT werkwijze is ontleend aan de aanpak door de cardiologie, namelijk om door middel van vroegdetectie en vroegbehandeling van risicofactoren, het ontstaan van de hartziekte te voorkomen. De preventieve aanpak bij hart- en vaatziekten bestaat uit het tijdig risicofactoren op te sporen en te behandelen, zoals overgewicht, hoge bloeddruk, angina pectoris en goed monitoren door de huisarts.

De detectie en behandeling van UHR

De detectie van patiënten met een UHR-profiel is een tweetraps raket: screening met behulp van een korte zelf invullijst van 16 ja-nee items (PQ-16), gevolgd door een gestructureerd interview (Comprehensive Assessment of At Risk Mental State: CAARMS) met drie uitkomsten, namelijk psychotisch, ultrahoog risicoprofiel, en ‘voldoet niet aan de criteria’. Dit CAARMS interview is ontwikkeld in Australië (76). Beide zijn te downloaden vanaf www.gedachtenuitpluizen.nl. De assessment met de CAARMS verondersteld goede kennis van de psychopathologie en een aanvullende training van 12 tot 16 uur.

Bij EDIT Nederland worden alle hulpzoekenden tot 35 jaar bij basis generalistische en gespecialiseerde ggz gescreend met de Ervaringenlijst (PQ–16) (13). Deze screeningslijst heeft een sensitiviteit van 87%, een specificiteit van 87% en een positief predictieve waarde van 44% (13). Dat wil zeggen dat van elke 100 diagnostische interviews bij patiënten met een verhoogde score er 44% UHR heeft of psychotisch is. Van alle hulpzoekenden in de tweede lijn heeft 1.8% een psychose en 5.2% UHR (14). De UHR-status is specifiek voor het voorspellen van psychose (3).

Screening is effectiever in het vinden van UHR dan verwijzing. Veel hulpverleners missen de subklinische symptomen (77). Een grote groep Japanse psychiaters kennen het beeld onvoldoende en maken meer fouten dan correcte classificaties aan de hand van beoordeling van vignettes (78). Ook training van huisartsen leidde tot meer, maar niet tot betere verwijzing (79). Het systematisch bevragen is net als bij trauma en suïcidaliteit de enige manier om op het spoor te komen van andere complicerende aangelegenheden. Elke werkzame preventieve interventie begint met systematisch screenen en niet met wachten op te late verwijzing.

Terug naar de vragen


Moeten we niet zoals bij de transitiepsychiatrie alle jeugdigen met hoog en laag risico behandelen?

Ja, aangezien de helft van alle psychiatrische aandoeningen zich tussen 15 en 25 jaar zich manifesteren, is het zaak er vroeg bij te zijn. Het risico van vroegdetectie en vroege interventie is overbehandeling van mensen die geen stoornis zullen ontwikkelen en dat is mogelijk stigmatiserend. Dit risico is groter bij een laag risicoprofiel en kleiner bij een hoog risicoprofiel. De behandeling van het UHR risicoprofiel is daarbij ook nog eens kostenbesparend na anderhalf jaar (16) en na vier jaar (17). Echt werkzame preventie kenmerkt zich altijd door kostenbesparing. Als de behandelcentra mikken op een hoog risicoprofiel, zullen er ook een aantal patiënten met een laag risicoprofiel behandeld worden. Bij het mikken op een laag risicoprofiel zullen hoog risicoprofiel patiënten gemist worden en zal een deel daarvan onbedoeld en ongewild een psychotische stoornis ontwikkelen, die vervolgens bij driekwart een recidiverend beloop zal kennen (41).

Terug naar de vragen


De groep mensen met een UHR-profiel is al een eind op weg om psychotisch te worden, dus de interventie komt te laat!

Dit is een oud Kraepeliaans standpunt, waarbij schizofrenie een progressieve aftakeling kent die niet te stoppen is. Dat lot zou al vast liggen in de baarmoeder (Doomed from the womb). Als dit een valide argument zou zijn, zouden we ook moeten stoppen met de behandeling van hoge bloeddruk, te hoge cholesterol, verhoogde suikerspiegels in het bloed bij prediabetici, etc. Er zijn eerste verschijnselen van de kwaal en een deel zal ondanks preventieve behandeling toch de kwaal ontwikkelen. Dat geldt ook voor patiënten met een UHR risicoprofiel, maar toch is preventieve behandeling zeer de moeite waard. Het voorkomt psychosen en lange zorgtrajecten en is kostenbesparend. Het argument tegen geïndiceerde preventie komt vaak van epidemiologen die oproepen over te gaan tot preventieve acties op bevolkingsniveau. Dit staat bekend als universele preventie en er zijn ondanks vele pogingen die bijvoorbeeld het drinken van alcohol probeerden uit te bannen, het gebruik van cocaïne en cannabis uit te bannen en andere acties, weinig effecten te rapporteren. Universele preventie is overwegend niet-effectief en extreem kostbaar. Terwijl geïndiceerde preventie bij de subklinische risicogroepen veel effectiever is en kostenbesparend.

Terug naar de vragen


Is iemand met UHR niet te kwetsbaar voor psychotherapie?

Nee, er is geen enkele aanwijzing dat mensen met UHR risicoprofiel te kwetsbaar zijn voor psychotherapie. De theorie van Kernberg stelt dat mensen met een psychotische persoonlijkheidsorganisatie te kwetsbaar zijn voor psychotherapie. Voor die theorie bestaat geen enkele wetenchappelijke evidentie. Bovendien blijkt uit Nederlands onderzoek dat van de niet-psychotisch psychiatrische patiënten 96% geen psychotische persoonlijkheidsorganisatie heeft en van het UHR-profiel heeft 93% geen psychotische persoonlijkheidsorganisatie. De auteurs concluderen dat de psychotische persoonlijkheidsorganisatie van de verkorte versie van de Nederlandse MMPI niet de mensen met een UHR risicoprofiel zijn. Mensen met het UHR risicoprofiel hebben allerlei typen persoonlijkheidsorganisatie en zijn qua persoonlijkheid heterogeen (80).

Terug naar de vragen


De gezondheidszorg moet bezuinigen en eerste psychose zorg staat al onder druk. Hoe financier je dan preventie?

Vroegdetectie is kostenbesparend bij 18-maanden follow-up (16) en bij 48-maanden follow-up (17). De besparing is $5.777 per patiënt per jaar met betrekking tot gezondheidszorgkosten en $6181 per patiënt per jaar met betrekking tot arbeidsproductiviteit. Behandelen is goedkoper dan nietsdoen, omdat er minder gebruik wordt gemaakt van psychiatrische hulpverlening en er meer wordt gewerkt in echte banen.

Budget Impact analyse berekent de kosten en baten bij implementatie gedurende zes jaar en dan de follow-up tot tien jaar. De implementatie van de EDIT-werkwijze met een bereik van 40% van de doelgroep levert een jaarlijkse besparing op van € 4.2000.000. Bij een implementatie van zes jaar zonder baten en de cumulatieve besparingen over de tien volgende jaren levert een netto contante waarde op van plusminus € 26.000.000. Dit zijn de baten die ontstaan als gevolg van verminderde zorgkosten bij mensen met een UHR-status die proactieve CBTuhr ontvangen (7).

Terug naar de vragen



Referenties

1. Kessler RC, Angermeyer M, Anthony JC et al. Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of mental disorders in the World Health Organization’s World Mental Health Survey Initiative. World Psychiatry. 2007;6:168-176.
2. Davis J, Eyre H, Jacka FN et al. A review of vulnerability and risks for schizophrenia: Beyond the two hit hypothesis. Neurosci Biobehav Rev. 2016;65:185-194.
3. Fusar-Poli P, Rutigliano G, Stahl D et al. Long-term validity of the At Risk Mental State (ARMS) for predicting psychotic and non-psychotic mental disorders. Eur Psychiatry. 2017;42:49-54.
4. Ajnakina O, David AS, Murray RM. ‘At risk mental state’ clinics for psychosis – an idea whose time has come – and gone. Psychol Med. 2019;49:529-534.
5. van Os J, Murray RM. Can we identify and treat “schizophrenia light” to prevent true psychotic illness? BMJ. 2013;346:f304.
6. van der Gaag M, van den Berg DPG, Ising HK. CBT in the prevention of psychosis and other severe mental disorders in patients with an at risk mental state: A review and proposed next steps. Schizophr Res. 2019;203:88-93.
7. Lokkerbol J, Lokman S, Janssen R, Evers S, Smit F. Rendeert zorgonderzoek in de GGZ? Utrecht: Centrum Economische Evaluatie, Trimbos Instituut; 2016
8. Mitchell AJ, Shiri-Feshki M. Rate of progression of mild cognitive impairment to dementia–meta-analysis of 41 robust inception cohort studies. Acta Psychiatr Scand. 2009;119:252-265.
9. Tabák AG, Herder C, Rathmann W, Brunner EJ, Kivimäki M. Prediabetes: a high-risk state for diabetes development. Lancet. 2012;379:2279-2290.
10. Fusar-Poli P, Bonoldi I, Yung AR et al. Predicting psychosis: meta-analysis of transition outcomes in individuals at high clinical risk. Arch Gen Psychiatry. 2012;69:220-229.
11. Pruessner M, Iyer SN, Faridi K, Joober R, Malla AK. Stress and protective factors in individuals at ultra-high risk for psychosis, first episode psychosis and healthy controls. Schizophr Res. 2011;129:29-35.
12. van der Gaag M. Van classificaties naar symptoomnetwerken. Directieve Therapie. 2016;36:51-61.
13. Ising HK, Veling W, Loewy RL et al. The validity of the 16-item version of the Prodromal Questionnaire (PQ-16) to screen for ultra high risk of developing psychosis in the general help-seeking population. Schizophr Bull. 2012;38:1288-1296.
14. van der Gaag M, Nieman DH, Rietdijk J et al. Cognitive Behavioral Therapy for Subjects at Ultrahigh Risk for Developing Psychosis: A Randomized Controlled Clinical Trial. Schizophr Bull. 2012;38:1180-1188.
15. van der Gaag M, Smit F, Bechdolf A et al. Preventing a first episode of psychosis: meta-analysis of randomized controlled prevention trials of 12 month and longer-term follow-ups. Schizophr Res. 2013;149:56-62.
16. Ising HK, Smit F, Veling W et al. Cost-effectiveness of preventing first-episode psychosis in ultra-high-risk subjects: multi-centre randomized controlled trial. Psychol Med. 2015;45:1435-1446.
17. Ising HK, Lokkerbol J, Rietdijk J et al. Four-Year Cost-effectiveness of Cognitive Behavior Therapy for Preventing First-episode Psychosis: The Dutch Early Detection Intervention Evaluation (EDIE-NL) Trial. Schizophr Bull. 2017;43:365-374.
18. Wijnen BFM, Thielen FW, Konings S et al. Designing and Testing of a Health-Economic Markov Model for Prevention and Treatment of Early Psychosis. Expert Review of Pharmacoeconomics & Outcomes Research. In press 2019.
19. Niemi LT, Suvisaari JM, Tuulio-Henriksson A, Lönnqvist JK. Childhood developmental abnormalities in schizophrenia: evidence from high-risk studies. Schizophr Res. 2003;60:239-258.
20. Hanssen M, Bak M, Bijl R, Vollebergh W, van Os J. The incidence and outcome of subclinical psychotic experiences in the general population. Br J Clin Psychol. 2005;44:181-191.
21. Linscott RJ, van Os J. An updated and conservative systematic review and meta-analysis of epidemiological evidence on psychotic experiences in children and adults: on the pathway from proneness to persistence to dimensional expression across mental disorders. Psychol Med. 2013;43:1133-1149.
22. Anketell C, Dorahy MJ, Shannon M et al. An exploratory analysis of voice hearing in chronic PTSD: potential associated mechanisms. J Trauma Dissociation. 2010;11:93-107.
23. David D, Kutcher GS, Jackson EI, Mellman TA. Psychotic symptoms in combat-related posttraumatic stress disorder. J Clin Psychiatry. 1999;60:29-32.
24. Keck PE, McElroy SL, Havens JR et al. Psychosis in bipolar disorder: phenomenology and impact on morbidity and course of illness. Compr Psychiatry. 2003;44:263-269.
25. Yee L, Korner AJ, McSwiggan S, Meares RA, Stevenson J. Persistent hallucinosis in borderline personality disorder. Compr Psychiatry. 2005;46:147-154.
26. Ohayon MM, Schatzberg AF. Prevalence of depressive episodes with psychotic features in the general population. Am J Psychiatry. 2002;159:1855-1861.
27. Eisen JL, Rasmussen SA. Obsessive compulsive disorder with psychotic features. J Clin Psychiatry. 1993;54:373-379.
28. Achim AM, Maziade M, Raymond E, Olivier D, Mérette C, Roy M-A. How Prevalent Are Anxiety Disorders in Schizophrenia? A Meta-Analysis and Critical Review on a Significant Association. Schizophr Bull. 2011;37:811-821.
29. Carney R, Cotter J, Firth J, Bradshaw T, Yung AR. Cannabis use and symptom severity in individuals at ultra high risk for psychosis: a meta-analysis. Acta Psychiatr Scand. 2017;136:5-15.
30. Kraan TC, Velthorst E, Themmen M et al. Child Maltreatment and Clinical Outcome in Individuals at Ultra-High Risk for Psychosis in the EU-GEI High Risk Study. Schizophr Bull. 2018;44:584-592.
31. Bordoloi M, Ramtekkar U. Relationship between Sleep and Psychosis in the Pediatric Population: A Brief Review. Med Sci (Basel). 2018;6
32. Freeman D, Taylor KM, Molodynski A, Waite F. Treatable clinical intervention targets for patients with schizophrenia. Schizophr Res. 2019;211:44-50.
33. Cowan HR, McAdams DP, Mittal VA. Core beliefs in healthy youth and youth at ultra high-risk for psychosis: Dimensionality and links to depression, anxiety, and attenuated psychotic symptoms. Dev Psychopathol. 2019;31:379-392.
34. Boldrini T, Tanzilli A, Pontillo M, Chirumbolo A, Vicari S, Lingiardi V. Comorbid Personality Disorders in Individuals With an At-Risk Mental State for Psychosis: A Meta-Analytic Review. Frontiers in Psychiatry. 2019;10
35. van Os J, Guloksuz S. A critique of the “ultra-high risk” and “transition” paradigm. World Psychiatry. 2017;16:200-206.
36. Ising HK, Kraan TC, Rietdijk J et al. Four-Year Follow-up of Cognitive Behavioral Therapy in Persons at Ultra-High Risk for Developing Psychosis: The Dutch Early Detection Intervention Evaluation (EDIE-NL) Trial. Schizophr Bull. 2016;42:1243-1252.
37. Nelson B, McGorry PD, Wichers M, Wigman JTW, Hartmann JA. Moving From Static to Dynamic Models of the Onset of Mental Disorder: A Review. JAMA Psychiatry. 2017;74:528-534.
38. Borsboom D. A network theory of mental disorders. World Psychiatry. 2017;16:5-13.
39. Lin A, Wood SJ, Nelson B et al. Neurocognitive predictors of functional outcome two to 13 years after identification as ultra-high risk for psychosis. Schizophr Res. 2011;132:1-7.
40. Simon AE, Borgwardt S, Riecher-Rössler A, Velthorst E, de Haan L, Fusar-Poli P. Moving beyond transition outcomes: Meta-analysis of remission rates in individuals at high clinical risk for psychosis. Psychiatry Research. 2013;209:266-273.
41. Fusar-Poli P, Cappucciati M, Bonoldi I et al. Prognosis of Brief Psychotic Episodes: A Meta-analysis. JAMA Psychiatry. 2016;73:211-220.
42. Webb JR, Addington J, Perkins DO et al. Specificity of Incident Diagnostic Outcomes in Patients at Clinical High Risk for Psychosis. Schizophr Bull. 2015;41:1066-1075.
43. Woods SW, Powers AR, Taylor JH et al. Lack of Diagnostic Pluripotentiality in Patients at Clinical High Risk for Psychosis: Specificity of Comorbidity Persistence and Search for Pluripotential Subgroups. Schizophr Bull. 2018;44:254-263.
44. Teicher MH, Samson JA. Childhood maltreatment and psychopathology: A case for ecophenotypic variants as clinically and neurobiologically distinct subtypes. Am J Psychiatry. 2013;170:1114-1133.
45. Varese F, Smeets F, Drukker M et al. Childhood Adversities Increase the Risk of Psychosis: A Meta-analysis of Patient-Control, Prospective- and Cross-sectional Cohort Studies. Schizophr Bull. 2012;38:661-671.
46. Björkenstam E, Burström B, Vinnerljung B, Kosidou K. Childhood adversity and psychiatric disorder in young adulthood: An analysis of 107,704 Swedes. J Psychiatr Res. 2016;77:67-75.
47. van Nierop M, Viechtbauer W, Gunther N et al. Childhood trauma is associated with a specific admixture of affective, anxiety, and psychosis symptoms cutting across traditional diagnostic boundaries. Psychol Med. 2015;45:1277-1288.
48. Kelleher I, Devlin N, Wigman JTW et al. Psychotic experiences in a mental health clinic sample: implications for suicidality, multimorbidity and functioning. Psychol Med. 2014;44:1615-1624.
49. Wigman JTW, van Os J, Abidi L et al. Subclinical psychotic experiences and bipolar spectrum features in depression: association with outcome of psychotherapy. Psychol Med. 2014;44:325-336.
50. Smith DJ, Forty L, Russell E et al. Sub-threshold manic symptoms in recurrent major depressive disorder are a marker for poor outcome. Acta Psychiatr Scand. 2009;119:325-329.
51. Slotema CW, Blom JD, Niemantsverdriet MBA, Deen M, Sommer IEC. Comorbid Diagnosis of Psychotic Disorders in Borderline Personality Disorder: Prevalence and Influence on Outcome. Front Psychiatry. 2018;9:84.
52. Saha S, Scott JG, Johnston AK et al. The association between delusional-like experiences and suicidal thoughts and behaviour. Schizophr Res. 2011;132:197-202.
53. Martin G, Thomas H, Andrews T, Hasking P, Scott JG. Psychotic experiences and psychological distress predict contemporaneous and future non-suicidal self-injury and suicide attempts in a sample of Australian school-based adolescents. Psychol Med. 2015;45:429-437.
54. Stafford MR, Jackson H, Mayo-Wilson E, Morrison AP, Kendall T. Early interventions to prevent psychosis: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2013;346:f185.
55. Hutton P, Taylor PJ. Cognitive behavioural therapy for psychosis prevention: a systematic review and meta-analysis. Psychol Med. 2014;44:449-468.
56. Bosnjak Kuharic D, Kekin I, Hew J, Rojnic Kuzman M, Puljak L. Interventions for prodromal stage of psychosis. Cochrane Database Syst Rev. 2019;2019
57. Nelson B, Amminger GP, Bechdolf A et al. Evidence for preventive treatments in young patients at clinical high risk of psychosis: the need for context[letter]. Lancet Psychiatry 2019
58. Wright JM, Musini VM. First-line drugs for hypertension. Cochrane Database Syst Rev. 2009CD001841.
59. McFarlane WR, Susser E, McCleary R et al. Reduction in Incidence of Hospitalizations for Psychotic Episodes Through Early Identification and Intervention. Psychiatr Serv. 2014;65:1194-1200.
60. Oliver D, Davies C, Crossland G et al. Can We Reduce the Duration of Untreated Psychosis? A Systematic Review and Meta-Analysis of Controlled Interventional Studies. Schizophrenia Bulletin. 2018;44:1362-1372.
61. NICE. Psychosis and schizophrenia in children and young people: Recognition and management. London, UK: The British Psychological Society; 2013
62. Schmidt SJ, Schultze-Lutter F, Schimmelmann BG et al. EPA guidance on the early intervention in clinical high risk states of psychoses. European Psychiatry. 2015;30:388-404.
63. Schultze-Lutter F, Michel C, Schmidt SJ et al. EPA guidance on the early detection of clinical high risk states of psychoses. European Psychiatry. 2015;30:405-416.
64. WerkgroepPsychose. Zorgstandaard Psychose. Utrecht: Netwerk Kwaliteitsontwikkeling GGz; 2017:72.
65. Davies C, Cipriani A, Ioannidis PA et al. Lack of evidence to favor specific preventive interventions in psychosis: a network meta-analysis. World Psychiatry. 2018;17:196-209.
66. Devoe DJ, Farris MS, Townes P, Addington J. Attenuated psychotic symptom interventions in youth at risk of psychosis: A systematic review and meta-analysis. Early Interv Psychiatry. 2019;13:3-17.
67. Fusar-Poli P, Davies C, Solmi M et al. Preventive Treatments for Psychosis: Umbrella Review (Just the Evidence). Frontiers in Psychiatry. 2019;10
68. Pozza A, Dèttore D. Modular cognitive-behavioral therapy for affective symptoms in young individuals at ultra-high risk of first episode of psychosis: Randomized controlled trial. J Clin Psychol. 2020;76:392-405.
69. Group IEPAW. International clinical practice guidelines for early psychosis. Br J Psychiatry Suppl. 2005;48:s120-4.
70. Yung AR. Antipsychotic treatment of UHR (’prodromal’) individuals. Early Interv Psychiatry. 2010;4:197-199.
71. Uttinger M, Koranyi S, Papmeyer M et al. Early detection of psychosis: helpful or stigmatizing experience? A qualitative study. Early Interv Psychiatry. 2018;12:66-73.
72. Rüsch N, Heekeren K, Theodoridou A et al. Stigma as a stressor and transition to schizophrenia after one year among young people at risk of psychosis. Schizophr Res. 2015;166:43-48.
73. Morrison AP, Birchwood M, Pyle M et al. Impact of cognitive therapy on internalised stigma in people with at-risk mental states. Br J Psychiatry. 2013;203:140-145.
74. Brugts JJ, van Vark L, Akkerhuis M et al. Impact of renin-angiotensin system inhibitors on mortality and major cardiovascular endpoints in hypertension: A number-needed-to-treat analysis. Int J Cardiol. 2015;181:425-429.
75. Koopman C, Vaartjes I, van Dis I et al. Explaining the Decline in Coronary Heart Disease Mortality in the Netherlands between 1997 and 2007. PLoS One. 2016;11:e0166139.
76. Yung AR, Stanford C, Cosgrave E et al. Testing the Ultra High Risk (prodromal) criteria for the prediction of psychosis in a clinical sample of young people. Schizophr Res. 2006;84:57-66.
77. Rietdijk J, Klaassen R, Ising HK et al. Detection of people at risk of developing a first psychosis: comparison of two recruitment strategies. Acta Psychiatr Scand. 2012;126:21-30.
78. Tsujino N, Tagata H, Baba Y et al. A survey of recognition and treatment of at-risk mental state by Japanese psychiatrists. Psychiatry Clin Neurosci. 2018;72:391-398.
79. Reynolds N, Wuyts P, Badger S, Fusar-Poli P, McGuire P, Valmaggia L. The impact of delivering GP training on the clinical high risk and first-episode psychosis on referrals and pathways to care. Early Interv Psychiatry. 2015;9:459-466.
80. van der Gaag M, Eurelings-Bontekoe L, Ising H, van den Berg D. Ultrahigh risk for developing psychosis and psychotic personality organization. Early Interv Psychiatry. 2019;13:673-676.

Terug naar de vragen