Door Helga Ising
Jongeren met een verhoogd risico op psychose (UHR: Ultra High Risk) kampen naast subklinische symptomen vaak ook met comorbide psychopathologie en beperkingen in het dagelijks functioneren. Ongeveer één op de vier ontwikkelt binnen drie jaar een psychose, maar ook zonder deze overgang blijft het risico op aanhoudende psychische problemen hoog. Kan een sterke therapeutische relatie hierin het verschil maken?
De Australische Staged Treatment in Early Psychosis (STEP)-studie onderzocht deze vraag in een grootschalige gerandomiseerde gecontroleerde trial onder 342 jongeren (12 tot 25 jaar). De studie richtte zich op het effect van een gefaseerde behandelstructuur op klinische symptomen, denkstijlen en kwaliteit van leven.
De behandeling verliep in drie stappen, afhankelijk van de behandelrespons:
• Stap 1: Maximaal zes (twee)wekelijkse sessies van ondersteuning en probleemoplossing (SPS). Bij verbetering volgde randomisatie naar maandelijkse SPS of alleen monitoring.
• Stap 2: Voor wie geen verbetering liet zien, volgde een intensievere behandeling van 20 weken met opnieuw SPS of cognitieve gedragstherapeutische casusbegeleiding (CBCM).
• Stap 3: Deelnemers zonder respons kregen CBCM in combinatie met fluoxetine (een antidepressivum) of placebo. Na 12 weken kon – indien nodig – worden overgestapt op een andere aanpak (zoals antipsychotica of visolie).
Er werden geen significante verschillen gevonden tussen de behandelgroepen wat betreft functioneren, symptoomverandering of het aantal jongeren dat een psychose ontwikkelde. Binnen 12 maanden kreeg 13,3% van de deelnemers een psychose; 27,2% bereikte remissie (McGorry et al., 2023). Een belangrijk secundair doel van de studie was het analyseren van de therapeutische werkalliantie als voorspeller van behandeluitkomsten. De alliantie werd gemeten bij 6 en 12 maanden, vanuit zowel het perspectief van de therapeut als de jongere (n = 212; gemiddelde leeftijd 17,4 jaar; ~60% vrouw). Ook werd onderzocht of veranderingen in denkstijlen een verklarende rol speelden tussen de therapeutische relatie en behandeluitkomsten, zoals subklinische psychotische symptomen en bredere psychopathologie.
Wat lieten de resultaten zien? Een sterke werkalliantie (beoordeeld door jongeren) bij de 6-maanden follow-up hing samen met verbeteringen in algemene psychopathologie, denkstijlen, sociaal functioneren, kwaliteit van leven en (in mindere mate) een afname van positieve symptomen. Bij de 12-maanden follow-up bleven alleen de verbeteringen in depressieve symptomen, algemene en negatieve symptomen, en kwaliteit van leven overeind. De onderzoekers wijzen op de kleinere steekproefgrootte als mogelijke verklaring voor het ontbreken van verdere effecten. Wat betreft de beoordeling van therapeuten bleek een sterkere werkalliantie geassocieerd met lagere symptomen en beter functioneren bij aanvang van de behandeling. Mogelijk beoordelen therapeuten de relatie als beter bij jongeren met minder ernstige klachten – een patroon dat ook zichtbaar was bij de deelnemers. Een goede therapeutische relatie lijkt dus vooral effectief wanneer de jongere al over meer vaardigheden en cognitief inzicht beschikt, zoals minder psychopathologie en beter globaal functioneren.
De mediatieanalyse wees uit dat veranderingen in denkstijlen gedeeltelijk verklaren hoe een goede therapeutische relatie leidt tot afname van subklinische psychotische symptomen. Er was sprake van zowel een direct effect van de werkalliantie, als een indirect effect via cognitieve veranderingen – een zogenaamd aanvullend mediatie-effect. Dit suggereert dat de therapeutische relatie niet alleen direct bijdraagt aan klinische verandering, maar dat verbetering in denkstijlen dit effect verder versterkt.. In een tweede analyse, gericht op algemene psychopathologie, werd zelfs een volledige mediatie gevonden: het effect van de werkalliantie werd volledig verklaard door verbeteringen in denkstijlen.
Deze bevindingen onderstrepen het belang van cognitieve processen als werkingsmechanisme in de relatie tussen therapeut en jongere.
De auteurs suggereren dat de therapeutische relatie bij jongeren met een verhoogd psychoserisico mogelijk meer is dan een ondersteunende factor — het kan een actief werkingsmechanisme zijn binnen de behandeling. Tegelijkertijd is voorzichtigheid geboden: het uitvalpercentage was hoog, er ontbrak een meting van de werkalliantie bij aanvang (waardoor onduidelijk is of de therapeutische relatie zich ontwikkelde of al vanaf het begin aanwezig was), en de populatie was jong en relatief goed functionerend bij start. Mogelijk beïnvloeden leeftijd en ontwikkelingsfase hoe de therapeutische relatie tot stand komt en wordt ervaren.
Opvallend is de beperkte verbetering in positieve symptomen, wat de vraag oproept in hoeverre de werkalliantie effect heeft op kernsymptomen van psychoserisico. Dit onderstreept het belang van een gerichte aanpak, waarbij behandeling wordt afgestemd op individuele casuskenmerken.
In het CGTuhr-protocol, zoals aanbevolen in de Nederlandse richtlijn, wordt ook aandacht besteed aan het herkennen en uitdagen van disfunctionele denkstijlen, gevolgd door gerichte CGT-interventies. Wanneer hierbij ook actief aandacht is voor het opbouwen van een sterke therapeutische relatie, kan dit de behandeluitkomsten verder versterken.
