CGT werkt in onderzoek-setting, maar ook in de reguliere klinische praktijk?

Gedachten Uitpluizen

Dat CGT voor psychose (CGT-P) effectief is blijkt uit tal van gerandomiseerde gecontroleerde trials (RCTs). Meta-analyses laten effecten zien die variëren tussen klein tot medium, afhankelijk van de meegenomen studies en type uitkomstmaten. RCTs zijn de zgn. ‘gouden standaard’, maar zelfs als ze in de routinezorg worden uitgevoerd, zijn er redenen om te twijfelen aan de generaliseerbaarheid van de resultaten in de dagelijkse praktijk. Denk bijvoorbeeld maar aan gehanteerde criteria voor patiënt-deelname. In het praktijkveld buiten dit soort onderzoek ligt er bovendien vaak een grotere nadruk op de persoonlijke doelen van de patiënt, hebben therapeuten een ander niveau van training of ervaring, en zijn er vaak minder middelen beschikbaar. Het is dan ook belangrijk en interessant om na te gaan welke effecten routine assessments in de klinische praktijk laten zien.

De Psychological Interventions Clinic for outpatients with Psychosis (PICuP) in Londen biedt ambulante patiënten met ontwrichtende positieve symptomen of met emotionele moeilijkheden in het kader van een psychotische stoornis op verwijzing CGT-P. De PICuP werd oorspronkelijk opgericht op basis van financiering voor een RCT en draait inmiddels 12 jaar. Therapeuten werken wel samen met de zorgcoördinatoren van de verwijzende herstel-georiënteerde multidisciplinaire teams, maar maken daar geen deel van uit, schrijven geen medicatie voor en coördineren de zorg niet. 476 van de 510 verwezen patiënten die een behandeling volgden gaven toestemming om de voor, tijdens en na de behandeling afgenomen instrumenten te gebruiken voor een evaluatie van het behandelcentrum. De helft van hen had last van stemmen en bijna twee derde van wanen. Een derde scoorde op de BDI-II in de range van een depressie (>28) en iets meer dan een derde in de range van een angststoornis (BAI>25). De ROM van de instelling bestond uit de PSYRATS (wanen en hallucinaties), de BDI (depressie), de MANSA (tevredenheid op diverse levensgebieden) en de CORE-10 (distress) en deze werd afgenomen bij aanmelding, voor aanvang van de behandeling, tijdens de behandeling en na afloop van de behandeling. Later werd hier nog een follow-up meting aan toegevoegd, 6 maanden na afloop van de behandeling. Patiënten kregen ongeveer 6 tot 9 maanden therapie aangeboden (mediaan=19 sessies). Zij bleven in zorg bij het verwijzende team of de huisarts, maar kregen geen andere psychosociale interventies. Alle 121 therapeuten waren getraind in CGT maar de meesten hadden geen specifieke expertise in CGT-P. Zij kregen tweewekelijkse groepssupervisie van een senior en hadden toegang tot toolkits en allerlei leesvoer. Opleidelingen kregen daarnaast wekelijks individuele supervisie, inclusief het luisteren naar therapie-opnames. De behandeling was gebaseerd op een gemeenschappelijke probleemformulering en richtte zich op de persoonlijke doelen van de patiënt.

Onderzoek

Dan de resultaten: er was geen betekenisvolle verandering waar te nemen tijdens de wachtlijst-periode (mediaan=3 maanden), maar de behandeling leidde tot zeer significante verbeteringen op alle gemeten domeinen. Deze verbeteringen waren allemaal significant groter dan tijdens de wachttijd en bleven behouden tijdens de follow-up. De drop-out was laag; slechts 13%. Deze resultaten laten wederom zien dat psychologische behandeling een positief en in potentie blijvend effect kan hebben op een scala aan betekenisvolle uitkomstmaten voor mensen met psychose-gerelateerde klachten, ook in de klinische praktijk.

Deze studie kent een paar bijzondere sterke kanten. In de eerste plaats de grootte, de heterogeniteit en de complexiteit van de problematiek van het sample. De enige exlusiecriteria waren middelenmisbruik als hoofddiagnose (met alleen maar tijdens het gebruik psychotische symptomen) en een actueel, heel hoog risico om anderen te beschadigen. Niemand werd afgewezen vanwege comorbiditeit, cognitieve beperkingen, weigeren van medicatie, automutilatie of iets dergelijks. Een tweede sterkte is het grote aantal therapeuten. De studie laat zien dat dit type behandeling succesvol geïmplementeerd en uitgevoerd kan worden door therapeuten met een sterk uiteenlopende hoeveelheid ervaring.

Bepaalde zaken die hier waarschijnlijk aan hebben bijgedragen zijn het noemen waard:

  • alle therapeuten waren getraind in CGT en waren tot op zekere hoogte bekend met de psychologische benadering van psychose
  • er was sprake van een goede, stevige supervisiestructuur
  • therapie- en supervisietijd was geoormerkt en werd nooit ingenomen door andere taken, zorgcoördinatie of multidisciplinair teamwerk
  • omdat het een specialistische voorziening is, is de hele staf zich er van bewust dat psychose gerelateerde problematiek om een bijzondere aanpak kan vragen en bestaat er een cultuur waarin de psychologische benadering van psychose centraal staat

Dit zijn zaken die in de klinische praktijk in Nederland zeker niet vanzelfsprekend zijn en daarom kunnen deze bevindingen toch niet zonder meer naar onze praktijk gegeneraliseerd worden. Moge deze bevindingen je inspireren om nog eens na te gaan of er in jouw praktijk iets verbeterd kan worden aan dergelijke voorwaarden!

Peters, E. R., Crombie, T., Agbedjro, D., Johns, L. C., Stahl, D., Greenwood, K., … Kuipers, E. (2015). The long-term effectiveness of cognitive behavior therapy for psychosis within a routine psychological therapies service. Frontiers in Psychology. doi:10.3389/fpsyg.2015.01658

Artikel