Therapie of pillen bij een eerste psychose?

Door Helga Ising

Moet iemand met een eerste psychose altijd meteen starten met medicatie? Of kan cognitieve gedragstherapie alleen ook voldoende zijn? En wat gebeurt er als je beide combineert?

Antipsychotica gelden internationaal als eerstekeusbehandeling bij een eerste psychotische episode (FEP). Tegelijkertijd groeit de aandacht voor zowel de beperkte effectiviteit — slechts ongeveer 50% bij FEP en circa 23% bij andere psychosespectrumstoornissen — als voor de ernst van de bijwerkingen. Daarnaast is er toenemende belangstelling voor de rol van cognitieve gedragstherapie voor psychose (CGTp). CGTp blijkt effectief wanneer deze wordt gecombineerd met antipsychotica. Er is echter nog weinig bewijs voor zowel de effectiviteit van CGTp zonder antipsychotica als voor eventuele bijwerkingen. Een eerdere haalbaarheidsstudie waarin CGTp werd vergeleken met routinezorg bij mensen met een psychosespectrumstoornis die ervoor kozen geen antipsychotica te gebruiken, liet al zien dat op zichzelf staande CGTp (zonder medicatie) mogelijk zinvol, veilig en acceptabel is.

In het huidige onderzoek zijn twee Britse gerandomiseerde trials (COMPARE en MAPS) samengevoegd in een gepoolde individual participant data (IPD)-analyse, gezien hun sterke overeenkomsten in populatie, interventies en uitkomstmaten. Doel was de relatieve effectiviteit te vergelijken van CGTp, antipsychotica en de combinatie van beide. De studies werden uitgevoerd binnen de Britse NHS early intervention services. In totaal werden 136 adolescenten en jongvolwassenen met een eerste psychose geïncludeerd (75 uit COMPARE en 61 uit MAPS). De gemiddelde leeftijd was ongeveer 20 jaar; circa 54% was man, 45% vrouw en een klein percentage non-binair. De meeste deelnemers waren antipsychotica-naïef (hadden dit dus nog nooit gebruikt). De uitgangsscores op de PANSS wijzen op een populatie met overwegend milde tot matig ernstige symptomatologie, behandeld in een ambulante setting. Deelnemers werden gerandomiseerd naar CGTp (tot 26 sessies in 6 maanden), antipsychotica, of een combinatiebehandeling. De primaire uitkomstmaten waren symptoomernst (PANSS-totaalscore) en persoonlijk herstel (QPR) na 6 maanden.

De resultaten laten zien dat CGTp als monotherapie en antipsychotica als monotherapie niet significant van elkaar verschillen, noch wat betreft symptoomreductie, noch wat betreft herstel. De combinatiebehandeling was daarentegen superieur aan antipsychotica alleen op symptoomniveau, en superieur aan beide monotherapieën op herstel. Voor symptoomreductie was er bovendien een trend richting superioriteit van de combinatie ten opzichte van CGTp alleen. Ernstige bijwerkingen (SAE’s), voornamelijk psychiatrische opnames, kwamen relatief weinig voor. Opvallend was dat er geen opnames voorkwamen in de groep die uitsluitend antipsychotica kreeg, al is de studie niet gepowerd om hier harde conclusies aan te verbinden.

Deze bevindingen ondersteunen het model waarin CGTp en antipsychotica complementair werken in de behandeling van FEP in een ambulante setting.

Tegelijkertijd suggereren de data dat CGTp een klinisch verdedigbaar alternatief kan zijn voor patiënten die afzien van medicamenteuze behandeling, conform de huidige NICE-richtlijnen.

De auteurs benadrukken dat een grootschalige, definitieve effectiviteitsstudie noodzakelijk is, maar stellen dat deze resultaten nu al pleiten voor expliciete shared decision making en het aanbieden van meerdere evidence-based behandelopties in de vroege psychosezorg (mits er geen acuut risico bestaat voor de patiënt zelf of voor anderen).